Psychosoziale und schmerzpsychotherapeutische Aspekte von Karin Kieseritzky     Tumordurchbruchschmerzen treten bei ca. 30 % aller Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung und medikamentös behandeltem Dauerschmerz auf [1]. Diese plötzlich, manchmal ohne erkennbaren Auslöser auftretenden stärksten Schmerzen [2] mindern die Lebensqualität und Therapiezufriedenheit [3], sind verbunden mit einem höheren Ausmaß von Ängsten, Depression und Schlafstörungen [4], stärkerem Dauerschmerz und Funktionseinbußen [5], Verlust der sozialen Rolle [6], Beeinträchtigungen in den sozialen Kontakten [7].   Patienten mit Tumordurchbruchschmerzen (TDBS) erleben zusätzlich einen ausgeprägten Verlust von Kontrolle über ihren eigenen Körper [4, 6]. Viele Patienten berichten Mängel in der Konzen­trationsfähigkeit und Beeinträchtigungen in ihren alltäglichen Aktivitäten und empfinden sich als Last für andere [8]. Diese psychischen Beeinträchtigungen durch den TDBS können aber selbst wiederum zu einer Schmerzverstärkung beitragen im Sinne eines gegenseitigen Aufschaukelungsprozesses [9] (Abbildung 1).     Die Folgen schlecht kontrollierbarer Tumordurchbruchschmerzen sind Unzufriedenheit mit der analgetischen Therapie [10] und ein allgemeiner Verlust des Vertrauens in die Medizin [11]. Eine adäquate Therapie des TDBS wird zusätzlich dadurch erschwert, dass viele Tumorpatienten den Behandlern nur sehr zurückhaltend über ihre Schmerzen berichten. Die Gründe sind vielfältig [12, 13]: Angst vor dem Progress der Erkrankung bzw. der Unmöglichkeit der Heilung, Krankheit/Schmerz als Strafe oder Verhandlungsgut im Tausch gegen Heilung, Ablehnung von „Chemie“ aus Angst vor weiterer Schädigung, Wunsch, ein unproblematischer Patient zu sein, Sorge, den Arzt von der primären Krebsbehandlung abzulenken, Versuch, Kampfgeist zu beweisen, Fatalismus, Schmerz wird als unausweichliche Begleiterfahrung gesehen, Ablehnung von Morphin, Angst vor seinen Nebenwirkungen und vor Abhängigkeit, Angst vor Toleranzentwicklung, Wunsch nach eigener Kontrollmöglichkeit, Bedürfnis nach Selbstbestimmung.     Deshalb ist es wichtig, gezielt nach Krebsschmerzen oder einer Verstärkung der Schmerzen zu fragen. Auch wenn der Patient die Frage nach Schmerzen zunächst verneint, gibt möglicherweise die Frage nach dem Nachtschlaf Aufschluss über das Vorliegen verschwiegener Schmerzen.   Auf der Grundlage eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses des Tumorschmerzes [14] haben eine gezielte Aufklärung über Tumordurchbruchschmerzen [15], Edukation und die Anleitung zu aktiven Copingstrategien als schmerzpsychotherapeutische Interventionen einen positiven Einfluss auf das Gesamtbefinden und den Schmerz und verbessern das Gefühl der eigenen Kontrolle [16]. Das ursprünglich für Palliative Care entwickelte Konzept des Total Pain [17] als „Leiden, das alle körperlichen, psychologischen, sozialen, spirituellen und praktischen Belange einer Person umfasst“ (Abbildung 2) lässt sich als Grundlage für die schmerzpsychologische Diagnostik und Therapie [18, 19] chronischer Tumorschmerzen in einem multimodalen Setting der Tumorschmerztherapie einschließlich pharmakologischer, psychotherapeutischer, rehabilitativer und interventioneller Interventionsansätze nutzen [18].   Bislang gibt es kaum Studien über die Wirksamkeit schmerzpsychotherapeutischer Interventionen bei Tumordurchbruchschmerzen. Hilfreich können kurze verhaltenstherapeutische Interventionen sein, die sich als Ergänzung zur medikamentösen Behandlung von Akutschmerzen [20] als effektiv zur Schmerzlinderung und zur Reduktion schmerzbedingter negativer Emotionen und Überzeugungen bewährt haben [21]: gezielte Ablenkungsstrategien, Selbstverbalisationsverfahren, Visualisierung, Imagination, Hypnose und Relaxation [22].   Bei unzureichend beherrschbaren Schmerzen ist zudem der Beziehungsaspekt von besonderer Bedeutung. Um zu vermeiden, dass es zu einer Verstärkung der Schmerzen durch das Gefühl sozialer Zurückweisung [23], Isolation und Hilflosigkeit kommt, sollte dem Patienten vermittelt werden, dass er nicht zur Last fällt, es nicht an seiner Person liegt, ihn keine Schuld trifft und dass er nicht allein gelassen wird.       Referenzen Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273–81. Hagen NA, Biondo P, Stiles C. 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