Endokrinologie in der Infektiologie von Frank-Michael Köhn, München und Hans-Christian Schuppe, Gießen     Im Gegensatz zur Menopause der Frau entwickeln sich die z. T. unspezifischen altersbedingten endokrinologischen Veränderungen beim Mann kontinuierlich über Jahrzehnte und sind wesentlich durch die auftretenden Komorbiditäten bedingt. Heute besteht internationaler Konsens über den Begriff „Late-onset hypogonadism“ (LOH) [1].   Der Altershypogonadismus – zwischen primärem und sekundärem Hypogonadismus   Beim Altershypogonadismus liegen sowohl Störungen auf hypothalamisch-hypophysärer (sekundärer Hypogonadismus) als auch testikulärer (primärer Hypogonadismus) Ebene vor. Solche kombinierten Störungen führen auch bei chronischen Infektionen mit HIV und Hepatitis C zum Hypogonadismus [2, 3].     Testosteronwerte im Alter   Die mittleren Testosteronkonzentrationen nehmen zwischen dem vierten und siebten Lebensjahrzehnt um ca. 1 % pro Jahr ab, bleiben aber dennoch häufig innerhalb der für gesunde Männer geltenden Normwerte [4, 5]. Heute wird diese Abnahme der Testosteronwerte als Folge der im Alter auftretenden Komorbiditäten interpretiert.     Klinik bei Hypogonadismus   Androgenabhängige Organe bzw. Zellen sind die Haut und ihre Anhangsgebilde (Haare, Talgdrüsen), Muskeln, Leber, Niere (Produktion von Erythropoetin), Knochen, Knochenmark (Blutstammzellen), Gehirn, Prostata und männliches Genitale. Androgene haben dementsprechend somatische (Körpermuskulatur, Fettverteilung, Knochendichte, Körperbehaarung, Hämatopoese, Spermatogenese und Funktionen von Schwellkörpergewebe, Bläschendrüsen, Prostata und Nebenhoden) und psychotrope Effekte (Libido, Wohlbefinden, Leistungsfähigkeit und Stimmung). Ein weiteres Symptom bei Hypogonadismus kann eine Gynäkomastie sein. Der Hypogonadismus wird daher als klinisches Syndrom in der Zusammenschau von Laborergebnissen und klinischen Symptomen definiert [4, 6]. Die klinischen Symptome korrelieren teilweise mit den Konzentrationen des Testosterons im Serum. Libidoverlust und Antriebsschwäche können dabei schon bei niedrig-normalen Gesamttestosteronwerten zwischen 12 und 15 nmol/l beobachtet werden [7].     Komorbiditäten und Altershypogonadismus   Der Hypogonadismus wird heute als System­erkrankung aufgefasst, wobei das viszerale Fettgewebe in den Vordergrund der Pathophysiologie rückt. Durch die Produktion von Zytokinen wie Interleukin-6 und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-α besitzt es pro-inflammatorische Aktivitäten [8], als deren Folge es direkt und indirekt zu einer Suppression der Testosteron-Produktion kommt. Die Lebenserwartung ist herabgesetzt [9]. Bei älteren Männern sollte immer gezielt nach begleitenden chronischen Erkrankungen gefragt werden, die mit Hypogonadismus assoziiert sein können (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Asthma bronchiale, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, chronische Infektionen wie z. B. HIV, Tuberkulose oder Lepra, maligne Erkrankungen, massive Fehl- oder Unterernährung). Medikamenteneinnahme, wie z. B. chronische Anwendung von Kortikosteroiden, kann das Testosteron im Serum vermindern. Die Anamnese sollte auch andere potenziell schädigende Faktoren wie Operationen (z. B. Orchido­pexie bei Hodenhochstand), zurückliegende Chemotherapie oder Traumen im Becken- oder Schädelbereich erfassen.     Bestimmung des Testosterons im Serum   Testosteron und LH im Serum sollten zweimal im Abstand von bis zu 30 Tagen unter standardisierten Bedingungen am Vormittag zwischen 8.00 und 11.00 Uhr gemessen werden. Es besteht weitgehende Übereinkunft, dass der Grenzwert für eine normale Testosteronkonzentration im Serum bei 12,1 nmol/l liegt. In der Regel kann aber von einer Behandlungsbedürftigkeit bei einem Serum-Testosteronwert von <8 nmol/l ausgegangen werden [4]. Liegt eine Diskrepanz zwischen Testosteronwert im Serum und klinischer Symptomatik vor, werden das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) bestimmt und daraus das freie Testosteron kalkuliert [6]. Bei reproduzierbar niedrigen Testosteronwerten sollte eine differenzierte endokrinologische Dia­gnostik erfolgen.     Ergänzende Untersuchungen bei Hypogonadismus   Dazu gehören die Bestimmungen des Body Mass Index, des Hüftumfanges, ein Blutbild (Anämie?), Knochendichte (Osteopenie? Osteoporose?), Kontrolle der Prostata, Bestimmung von Volumina und Lage (Hochstand?) der Hoden, Inspektionen des Penis, Palpation der Brustdrüsen (Gynäkomastie?) und Beurteilung der Körperkonstitution und des Behaarungsmusters [6]. Bei Verdacht auf z. B. Klinefelter- oder Kallmann-Syndrom werden zusätzlich humangenetische Untersuchungen notwendig.     Testosteronsubstitution bei Altershypogonadismus   Für die Behandlung des Altershypogonadismus werden bevorzugt transdermal am Morgen applizierbare Testosterongele oder Lösungen empfohlen, da die Testosteronkonzentrationen im Serum in diesem Fall im Gegensatz zu den intramuskulären Depotpräparaten bei auftretenden Nebenwirkungen schneller wieder absinken [10].     Effekte der Testosteronsubstitution   Die Gabe von Testosteron bei behandlungsbedürftigem Hypogonadismus hat positive Effekte auf die Stimmung, Wohlbefinden, Libido, Erektion (evtl. in Kombination mit Phosphodiesterase 5-Hemmern), Muskelstärke, Knochendichte, Körperkomposition (Zunahme der fettfreien Körpermasse), Erythropoese, Insulinresistenz (Abnahme), kognitive Funktionen und kardiovaskuläre Risikofaktoren [4, 11, 12].     Kontraindikationen der Testosteronsubstitution   Nach bisherigem Wissensstand erhöht eine Therapie mit Testosteron die Häufigkeit von Prostatakarzinomen nicht. Eine Substitution mit Testosteron ist aber bei Männern mit unbehandeltem Prostatakarzinom kontraindiziert. Vor und unter jeder Androgenbehandlung sollte ein Prostata­karzinom mittels rektaler Untersuchung oder transrektaler Prostatasonographie und Bestimmung des PSA im Serum ausgeschlossen werden. Vorsicht muss bei bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen geübt werden. Unter Gabe von Testosteron kann es zu einer Anhebung des Hämoglobin- und Hämatokritwertes kommen. Es besteht somit eine Kontraindikation für Erkrankungen wie die Polyzythämia und bei einem Hämatokrit >52 %. Weitere Kontraindikationen sind die schwere Schlafapnoe und das Mammakarzinom beim Mann. Auch ältere Männer können noch Kinderwunsch haben. Eine unkritische Substitution mit Testosteron bei noch aktuellem Kinderwunsch ist daher kontraindiziert.     Sicherheitsparameter unter Testosteronsubstitutionstherapie   Vor Beginn der Testosterontherapie sollten neben den endokrinologischen Untersuchungen Bestimmungen der Leberwerte, der Fettwerte (Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin), des Blutbildes sowie bei älteren Männern (>50 Jahre) des PSA erfolgen. Zusätzlich sind eine Prostatapalpation und transrektale Prostatasonographie sowie eine Messung der Knochendichte notwendig. Im ersten Jahr sollten die Kontrollen alle drei Monate und danach jährlich erfolgen [1]. Weisen die Patienten kardiovaskuläre Komorbiditäten auf, sollten sie unter Gabe von Testosteron kardiologisch kontrolliert werden.     Testosteronsubstitution und kardiovaskuläre Risiken   Auswirkungen einer Testosteronsubstitution auf die kardiovaskuläre Gesundheit behandelter Männer sind kontrovers diskutiert worden. Neue Studien haben aber kein erhöhtes Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen unter Applikation von Testosteron zeigen können [13, 14].     Fazit   Männer haben mit zunehmendem Alter und gleichzeitig auftretenden Komorbiditäten ein höheres Risiko, einen Hypogonadismus zu entwickeln. Bei Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus und Metabolischem Syndrom muss an einen Hypogonadismus gedacht werden. Männer mit reproduzierbar erniedrigtem Serum-Testosteron und klinischen Symptomen für einen Hypogonadismus profitieren bei Beachtung der Kontraindikationen und Nebenwirkungen von einer Testosteronsubstitution.         Literatur Lunenfeld B, Mskhalaya G, Zitzmann M et al. Aging Male 2015; 18: 5−15. Gomes AR, Souteiro P, Silva CG et al. BMC Infect Dis 2016; 16: 628. Safarinejad MR, Kolahi AA, Iravani S. BJU Int 2010; 105: 79-86. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff RS et al. Aging Male 2009; 12: 5−12. Wu FC, Tajar A, Pye SR et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2737-2745. Dohle GR, Arver S, Bettocchi C et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2013; 10: 279−292. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 335−343. (Jones TH, Channer KS. Testosterone, obesity, diabetes and the metabolic syndrome. In: Nieschlag E, Behre HM (eds) Testosterone – Action, Deficiency, Substitution. 4th ed., Cambridge, New York 2012; S. 235−250. Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, Kivlahan DR. Arch Intern Med 2006; 166: 1660−1665. Dean JD, McMahon C, Guay AT et al. J Sex Med 2015; 12: 1660−1686. Köhn FM, Schuppe H-C. URO-NEWS 2014; 18: 26−33. Haider A, Yassin A, Haider KS et al. Vasc Health Risk Manag 2016; 12: 251−261. Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR et al. N Engl J Med 2016; 374: 611−624. Corona G, Maseroli E, Rastrelli G et al. Expert Opin Drug Saf 2014; 13: 1327−1351.     Autor:           Prof. Dr. med. Frank-Michael Köhn info@andrologicum.com         aus connexi  5-2017 AIDS, Hepatitis 2017 Münchner AIDS und Hepatits Werkstatt 2017 DÖAK 2017 Kongressberichte     Copyright: Fotolia® iranizuarb