SPEED UPDATE - Psychologie und Schmerz   von Peter Kropp, Rostock     Schmerz und Psychologie sind untrennbar miteinander verbunden. Psychologie wirkt bei der Akutschmerzbewältigung, in der Erwartung im Vorfeld von Migräneanfällen und ganz speziell in der Prophylaxe von Migräneattacken. Im Folgenden sollen einige Beispiele beschrieben werden.     Akutschmerzbewältigung   Mit psychologischen Maßnahmen wie Ablenkung oder Entspannung können akute Schmerzen, wie sie beispielsweise bei einer Zahnbehandlung auftreten, bewältigt werden. Die zugrundeliegende Theorie ist der „Gate-Control-Ansatz“ nach Melzack & Wall [1], wonach ein empfundener Schmerzreiz auch durch kognitive Faktoren wie beispielsweise Entspannung oder Ablenkung in seiner Intensität vermindert werden kann. Tracey et al. konnten das 2002 eindrucksvoll mit einer fMRI-Studie belegen [2]. Bei stärkerer Entspannung oder Ablenkung sind Strukturen im sogenannten periaquäduktalen Grau (PAG) aktiv. Dieses Kerngebiet am Aquaeductus mesencephali kann bei elektrischer Reizung stark analgetisch wirken. Im Fall der Zahnbehandlung kann dabei die Schmerzweiterleitung unter tiefer Entspannung deutlich vermindert werden. Da Schmerztoleranz auch mit Kontrolle über den Schmerz verbunden ist, kann beispielsweise mit dem Zahnbehandler vereinbart werden, nur auf ein zuvor vereinbartes Zeichen den Bohrer zu benutzen. Durch diese Methode kann gelegentlich eine anästhetische Vorbehandlung entfallen.     Erwartung im Vorfeld von Migräneanfällen   Zusätzliche positive Effekte auf die Schmerz­wahrnehmung lassen sich mit veränderten Erwartungshaltungen herstellen. So reicht eine einmalige positive Wirkung eines potenten Medikamentes, um auch zukünftig eine positive Wirkung zu erreichen, auch wenn dann wissentlich ein Plazebo eingenommen wird. Die Wirkungs­erwartung ist nachgewiesenerweise auch bei der Plazeboeinnahme dann höher, wenn zuvor eine positive Erfahrung mit einem Verum aufgebaut wurde [3].   Diese Wirkungserwartungen können leider auch ins Gegenteil verkehrt werden. Ein „Biowetter-Bericht“ in der Tageszeitung, der wegen der Wetterlage vor Kopfschmerzen warnt, kann Auslöser von Kopfschmerzzuständen werden. Ganz im Sinne einer „sich selbst erfüllenden Prophezeihung“ [4] richtet sich das Verhalten des Patienten nach seinen Erwartungen aus. Dabei entscheidet die wahrgenommene Prognose („mein Kopf wird schmerzen“) über die tatsächliche Konsequenz. Mittlerweile wird diskutiert, ob auch das Wochenende selbst Auslöser von Kopfschmerzen sein kann. Auch hier gilt, dass nur wenige (zufällige) Kopfschmerz­attacken am Wochenende eine negative Erwartung des Wochenendschmerzes aufbauen. Die Folge sind dann gehäufte Kopfschmerzen am Wochenende, wobei andere Faktoren (Schlafrhythmus, Koffeinentzug) außer Acht gelassen werden. Psychologie spielt aber auch beim aufkommenden Migräneanfall eine große Rolle. So ist bekannt, dass vor einem Anfall die Aufmerksamkeit des Pa­tienten besonders groß ist. In diesem Zustand wird manches Wort auf die Goldwaage gelegt, was in der Partnerschaft gelegentlich zu Auseinandersetzungen führen kann. Die kausale Verknüpfung zwischen Streit als Auslöser des nachfolgenden Migräneanfalls stimmt dann nicht. Der Streit ist eher der Vorbote des kommenden Anfalls, der aus welchen Gründen auch immer sowieso aufgetreten wäre. Dies gilt auch für den vermehrten Konsum von Schokolade vor einem Migräneanfall. Nicht die Schokolade löst die Migräne aus, sondern das Gehirn „kennt“ die Situation bereits und sorgt für einen hochkalorischen Energieschub in Erwartung des Anfalls.   Etwas anders verhält sich dies bei Konsum von Rotwein. Dieser kann erwiesenermaßen einen Migräneanfall auslösen, wenn die Migräne ohnehin wahrscheinlich auftritt. Die Empfehlung, Rotwein zu meiden, geht jedoch dann ins Leere, wenn mit der Vermeidung eine Generalisierung der Auslöser verknüpft ist. Durch diese Generalisierung werden weitere Rotweinsorten, später auch Traubensaft oder weitere Obstsäfte zu Auslösern. Diese werden zunehmend gemieden, was den Verhaltensspielraum des Patienten weiter einengt. Die Empfehlung lautet dann, den Konsum im Rahmen einer systematischen Desensibilisierung vom Kopfschmerz abzukoppeln. Inwieweit dies bei alkoholischen Getränken sinnvoll ist, müssen Studien zeigen. Belege hierfür stehen noch aus.     Prophylaxe von Migräneattacken   Mit der Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) über nichtmedikamentöse Behandlungsverfahren [5] bietet sich eine große Anzahl von Möglichkeiten zur Prophylaxe der Migräneattacke an. Die Verfahren, die überwiegend aus der Verhaltenstherapie entstammen, sind hocheffektiv und sind in ihrer Wirkung mit einer medikamentösen Prophylaxe vergleichbar. Die Wirkung setzt jedoch später als beim Medikament ein und ist nachhaltiger. Tabelle 1 führt die evidenzbasierten Verfahren auf.         Insgesamt spielt Psychologie bei der Schmerzwahrnehmung und -behandlung eine große Rolle. Deswegen ist es umso wichtiger, psychologische Faktoren zu berücksichtigen, was im Rahmen multimodaler Therapieverfahren sehr gut funktioniert.         Literatur: Melzack R, Wall PD. Science. 19;150 (699): 971–979 (1965). Tracey I, Ploghaus A, Gati JS, Clare S, Smith S, Menon RS, Matthews PM. J Neurosci. 1;22(7): 2748−2752 (2002). Kam-Hansen S, Jakubowski M, Kelley JM, Kirsch I, Hoaglin DC, Kaptchuk TJ, Burstein R. Sci Transl Med. 2014 6(218): 218ra5. doi: 10.1126/scitranslmed.3006175. Merton RK. The self-fulfilling prophecy. In: The Antioch Review. Band 8, S. 193–210 (1948). Kropp P, Meyer B, Dresler T, Fritsche G, Gaul C, Niederberger U, Förderreuther S, Malzacher V, Jürgens TP, Marziniak M, Straube A. Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Schmerz. 31(5): 433−447 (2017).     Bild Copyright: Shutterstock® Adrian Niederhaeuser     Autor:           Prof. Dr. Peter Kropp peter.kropp@med.uni-rostock.de                 aus connexi  1-2019 SCHMERZ- und PALLIATIVMEDIZIN Deutscher Schmerzkongress 2018 in Mannheim Kongressberichte       Titelbild Copyright: mauritius images / Science Picture Co., Shutterstock® Peter Hansen Gestaltung: Jens Vogelsang