Evidenz, Vor- und Nachteile von Ulrich Marcus, Berlin   In den letzten Jahren wird weltweit eine Zunahme sexuell übertragbarer Infektionen (STI) beobachtet. Besonders betroffen sind Männer, die Sex mit Männern haben (MSM). STI verursachen nicht in jedem Fall Beschwerden, bergen jedoch Risiken. Eine wichtige Maßnahme zur Reduktion der Infektionen, STI-Erreger und deren Übertragungen könnten regelmäßige Screening-Untersuchungen sein. Bei der Abwägung von Vor- und Nachteilen solcher Screenings bestehen allerdings gewisse Dilemmata.   Bakterielle sexuell übertragbare Infektionen (STI) sind wegen des Anstiegs von Diagnosen zunehmend ins Blickfeld geraten. Die Zunahme von Diagnosen war besonders ausgeprägt bei Männern, die Sex mit Männern haben [1−3]. Mindestens zwei Faktoren tragen zu dieser Zunahme von STI-Diagnosen bei:  häufigere und öfter verschiedene Lokalisationen abdeckende Testung  Rückgang des Kondomgebrauchs und Ersetzung durch andere HIV-spezifische Schutzstrategien wie bessere HIV-Serostatuskenntnis und Serostatuskommunikation, HIV-Behandlung als Prävention und medikamentöse HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Inwiefern auch eine Zunahme von Partnerzahlen eine Rolle spielt ist nicht geklärt, aber es ist denkbar, dass verbesserte Kommunikationsmöglichkeiten über Smartphones die Partnersuche und Partnerfindung vereinfacht haben und so zumindest in Teilgruppen zu einer Zunahme sexueller Kontakte geführt haben könnten.   Extragenitaler Nachweis von STI-Erregern häufig   Seit der Verfügbarkeit von Nukleinsäureamplifikations-Tests (NAT) zum Nachweis von Gonokokken, Chlamydien und anderen bakteriellen STI wurde in einer Vielzahl von Ländern bei Screening-Studien nachgewiesen, dass bakterielle sexuell übertragbare Erreger, die lokale Schleimhautinfektionen verursachen, bei MSM nicht nur bei Urethritiden in der Harnröhre nachgewiesen werden können, sondern – in der Regel mindestens genauso häufig oder häufiger − auch auf den rektalen und pharyngealen Schleimhäuten [4, 5]. In der Mehrzahl der Fälle, in denen Erreger dort nachgewiesen werden, verursachen sie keine oder nur geringe klinische Beschwerden. Dies ist ähnlich der Situation bei Frauen, bei denen ebenfalls ein hoher Anteil vaginaler und zervikaler Infektionen ohne oder mit geringer klinischer Symptomatik verläuft. Im Unterschied zu Frauen, wo aufsteigende Infektionen dann aber zu Entzündungen der Eileiter und Unfruchtbarkeit führen können, sind für symptomlose rektale und pharyngeale Infektionen nach derzeitiger Kenntnis nur sehr selten Komplikationen oder Langzeitfolgen zu erwarten. Allerdings ist der rektale Nachweis von bakteriellen STI mit einer erhöhten Empfänglichkeit für den Erwerb von HIV über die rektalen Schleimhäute verbunden [6, 7].     Vor- und Nachteile von Screenings auf asymptomatische Infektionen   Der natürliche Verlauf solcher asymptomatischen Infektionen führt nach unterschiedlich langen Zeiträumen zu einer „spontanen“ Erreger­eliminierung – bei pharyngealen Infektionen nach ca. 2−3 Monaten, bei rektalen erst nach zwölf oder mehr Monaten [8].   Zumindest für Chlamydien steht die Hypothese im Raum, dass asymptomatische Infektionen zu einer zellulären Immunreaktion führen, die eine gewisse Immunität (im Sinne einer verminderten Empfänglichkeit und/oder einer verminderten Replikationsfähigkeit) verleihen [9−11]. Aus welchen Komponenten genau diese Immunreaktion besteht, ist bisher jedoch nicht bekannt und es gibt keine messbaren Immunkorrelate. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung von Infektionen unterbricht und verhindert anscheinend diese Immunantwort [2, 13]. Zu Recht kann daher die Frage aufgeworfen werden, ob es sich dabei um therapiebedürftige Infektionen oder eine tolerierbare Besiedlung handelt.   Die Erkenntnis, dass bakterielle STIs bei MSM häufig sind und an drei verschiedenen Lokalisationen nachgewiesen werden können, hat in den letzten Jahren zur vermehrten Verwendung von Abstrichen für Screening-Untersuchungen geführt. Aus Kostengründen werden für die NAT-Testung die Abstriche und Proben der verschiedenen Lokalisationen häufig gepoolt. Wenn in solchen Pools Erreger nachgewiesen werden, bleibt häufig unklar, an welchen Lokalisationen sich Erreger aufhalten. Der vermehrte Einsatz von Screening-Untersuchungen unter Einschluss extragenitaler Lokalisationen ist einer der Gründe für steigende Diagnosezahlen, da diese Infektionen ohne NAT-Screening meist nicht entdeckt worden wären.     Ziele eines STI-Screenings bei MSM   Für die Überlegung, welche STI-bezogenen Screening-Maßnahmen bei MSM eingesetzt werden sollen und welche Erregernachweise therapiebedürftig sind, sollten die Ziele der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen reflektiert werden. Zu unterscheiden sind dabei primär der individuelle gesundheitliche Nutzen und ein Public-Health-Nutzen in Form einer Unterbrechung von Infektionsketten.   Weitgehend unstrittig sind die Diagnose und Behandlung einer Syphilis – unabhängig von der aktuellen Symptomatik – und die Diagnostik und Behandlung symptomatischer Infektionen mit Gonokokken, Chlamydien und anderen bakteriellen STI. Für diese Konstellationen kann sowohl ein individueller gesundheitlicher Nutzen für die behandelte Person als auch ein Public Health-Nutzen angenommen werden.   Komplizierter wird die Beurteilung bei asymptomatischen Schleimhaut-Infektionen. Potenzielle individuelle gesundheitliche Nutzen des Erregernachweises und dessen therapeutische Behandlung mit Antibiotika sind: - die Vermeidung der Entwicklung von typischen Symptomen durch eine fortgesetzte oder zunehmende Erregerreplikation, - die Vermeidung von Komplikationen durch aufsteigende Infektionen und - die Vermeidung einer erhöhten Empfänglichkeit für HIV bei rektalen Koinfektionen mit bakteriellen STI.   Für Personen, die regelmäßig eine HIV-PrEP einnehmen, spielt der letztgenannte Aspekt wahrscheinlich keine wesentliche Rolle.   Potenzielle individuelle gesundheitliche Nachteile könnten bestehen aus einer Störung des Mikrobioms durch eine Antibiotikatherapie und eine mögliche Abschwächung oder Unterbrechung einer immunologischen Reaktion auf die Erreger, die ohne die Therapie zu einer verminderten Empfänglichkeit bei zukünftigen Expositionen führen könnte.      Der potenzielle Public-Health-Nutzen besteht aus der Vermeidung der Weitergabe von Erregern auf Sexualpartner und damit der Vermeidung potenzieller weiterer Erkrankungen [14].      Der potenzielle Public-Health-Nachteil einer therapeutischen Intervention mit Antibiotika besteht aus beschleunigter Resistenzentwicklung durch erhöhten Therapiedruck [15]. Die aufgeführten Vor- und Nachteile haben bei unterschiedlicher Erregerlokalisation ein unterschiedliches Gewicht. Asymptomatischer urethraler Erregernachweis: Die Urethra ist die Lokalisation mit dem höchsten Anteil symptomatischer Infektionen und dem höchsten Risiko für aufsteigende Infektionen mit Folgekomplikationen. Dies spricht für eine generelle Therapieempfehlung bei Erregernachweis. Asymptomatischer rektaler Erregernachweis: Das Rektum ist die Lokalisation mit der längsten Erregerpersistenz. Dies ist ein wichtiges Argument insbesondere im Hinblick auf eine erhöhte HIV-Empfänglichkeit bei rektaler HIV-Exposition. Es besteht ein Risiko für ernste klinische Komplikationen, wenn es sich um eine Infektion mit einem L-Serovar von Chlamydien handelt. Asymptomatischer pharyngealer Erregernachweis: Nach derzeitiger Kenntnis ist ein individueller gesundheitlicher Nutzen eines asymptomatischen Erregernachweises und dessen antibiotische Behandlung selten zu erwarten. Erhöhte HIV-Empfänglichkeit über orale/pharyngeale Schleimhäute spielt ebenfalls keine Rolle. Individuell überwiegen daher eher die gesundheitlichen Nachteile.   Ob Public-Health-Nutzen oder -Nachteile überwiegen ist unklar. Die Fragestellung erfordert die Durchführung einer randomisierten kontrollierten Interventionsstudie. Problematisch bezüglich einer solchen Interventionsstudie sind das Fehlen immunologischer Surrogatmarker für die Messung der Empfänglichkeit für bakterielle STI und die Frage, wie die Weitergabe von Erregern bei Nichtbehandlung quantifiziert werden kann.   Alternativ zur antibiotischen Erregerbehandlung bei pharyngealem Erregernachweis könnte die regelmäßige Spülung der Mundhöhle mit alkoholischem Mundwasser empfohlen werden. Australische Studien zeigen, dass dadurch die Keimzahl im Rachen deutlich reduziert werden kann und dass eine solche Empfehlung für die Mehrheit der MSM akzeptabel wäre [6, 17]. Es steht allerdings der Nachweis aus, dass durch diese Strategie die Zeitdauer der pharyngealen Besiedlung verkürzt und die Weitergabe der Erreger signifikant vermindert werden kann. Auf der anderen Seite steht bisher auch der Nachweis aus, dass durch die bisherigen Screening-Strategien [STI-Screening bei HIV-Patienten, bei PrEP-Gebrauchern) ein messbarer Public-Health-Nutzen in Form einer Verringerung der Inzidenz von Neuinfektionen mit Gonokokken, Chlamydien und anderen bakteriellen STI erreicht werden kann [18]. Mathematische Modellierungen legen zwar nahe, dass durch gezielte und risikoadaptierte Erhöhung der Screeningfrequenzen die Zahl von STI-Neuinfektionen gesenkt werden könnte, Auswirkungen der Behandlung bei Erregernachweis auf Resistenzentwicklung und Ausbildung einer Immunantwort bleiben bei diesen Modellierungen bisher aber unberücksichtigt [14].     STI-Screening-Dilemma   Erreger können von einer zur anderen Lokalisation übertragen werden, unabhängig davon, ob sie Symptome verursachen. Durch Screening-Maßnahmen werden Erreger/Infektionen diagnostiziert, unabhängig davon, ob sie Beschwerden verursachen. Die Behandlung von Infektionen/Erregerbesiedlungen, die in der Regel keine klinischen Beschwerden verursachen und für die keine ernsten klinischen Folgekomplikationen bekannt sind (oder diese sehr selten sind), ist für die Behandelten ohne individuellen (gesundheitlichen) Benefit. Die Behandlungsrationale beruht primär auf einem angenommenen Public Health-Benefit (Vermeidung von Übertragungen).   Die Public Health-Effekte einer Therapie von durch Screening-Maßnahmen entdeckten asympto­matischen Infektionen mit Gonokokken, Chlamydien und Mykoplasmen sind weitgehend unklar: Einer Vermeidung von Übertragungen, die zu symptomatischen Erkrankungen führen können, steht möglicherweise ein negativer Effekt auf die Ausbildung einer „Immunität“ oder verminderten Empfänglichkeit gegenüber sowie eine u. U. beschleunigte Resistenzentwicklung gegen Antibiotika, die zur Therapie eingesetzt werden.        Literatur: European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 − Gonorrhoea (Internet). Stockholm: ECDC; 2016. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2016 − Chlamydia (Internet). Stockholm: ECDC; 2016. European Centre for Disease Prevention and Control. 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