Neue Herausforderungen der Schmerzmedizin in Deutschland   Schmerzen haben eine enorme Bedeutung in allen Bereichen der Medizin. Vom Akutschmerz bis zum chronischen Rückenschmerz als häufigste Ursache chronischer Schmerzen erweist sich das Symptom immer wieder als Herausforderung für behandelnde Ärzte, Operateure, Krankenpfleger und medizinische Assistenten ebenso wie für Psychotherapeuten, Psychologen und die pharmazeutische Industrie. Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Schmerzen. Mit dem ständigen Bemühen der Schmerzexperten und aller Beteiligten akute wie chronische Schmerzen zu vermeiden sowie besser und wirksam(er) zu behandeln, kommen zahlreiche Strategien, Konzepte, innovative Technologien und Medikamente zum Einsatz, die mit ihrer stetigen Weiterentwicklung zur Verbesserung der Versorgung beitragen sollen.   Wie viele der Millionen Schmerzpatienten (die meisten haben chronische Schmerzen, die nicht durch Tumorerkrankungen bedingt sind) würden wohl dieses Fontane-Zitat noch heute unterschreiben? Zwar sind „eine Grießsuppe und eine Schlafstelle“ mittlerweile für die meisten von uns glücklicherweise gesichert, aber ohne körperliche Schmerzen leben zu können ist vielen noch immer nicht vergönnt. Die Befreiung davon wäre ihr größtes Glück, denn Schmerzen sind quälend und haben zudem auch negative Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, soziale Beziehungen, das Privatleben und die seelische Gesundheit. Aktuell stehen auf der Agenda von schmerz­medizinischen Veranstaltungen wie dem Deutschen Schmerzkongress im Oktober des vergangenen Jahres in Mannheim und des Schmerz- und Pa­lliativtages 2019 in Frankfurt am Main Themen wie     Schmerztherapie – Was gibt es in der Schmerzmedizin noch zu tun? Qualität der stationären Akutschmerztherapie Telemedizin und eHealth − Wie verändert sich die Schmerztherapie? Neue Medikamente zur Migräneprophylaxe: CGRP-Antikörper Schmerzsyndrome bei Kindern: Brauchen wir eigene Konzepte? Schmerzregister Schmerztherapie quo vadis: ambulant, teilstationär, stationär? − Strukturen der schmerzmedizinischen Versorgung (brauchen wir neue?) Bedarfsplanung, Bedarfssicherung und Nachwuchsfragen (Debatte um den Facharzt für Schmerzmedizin hat neuen Impuls [s.a. S. 10]. Wer widmet sich den speziellen Bedürfnissen schmerzchronifizierter Pa­tienten?) Tumorschmerz und Palliativmedizin Die Verschreibungsmöglichkeit von Cannabis für schwerkranke Patienten seit der Änderung des Betäubungsmittelgesetzes 2017 und Schmerzforschung.     Akutschmerzen: Behandlungsqualität verbessern   In Deutschland kommt es pro Jahr zu etwa 18 Millionen operativen Eingriffen. Die Qualität der Akutschmerzbehandlung nach OPs ist in deutschen Kliniken aus Patientensicht sehr unterschiedlich. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Analyse von Daten aus dem weltweit größten Akutschmerzregister QUIPS („Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie“). Eine weitere Erkenntnis: Patienten sind zufriedener und empfinden die Behandlung als „besser“, wenn sie nicht nur Medikamente erhalten, sondern informiert und in die Therapieentscheidung mit eingebunden sind und wenn ihre Schmerzen erfasst und dokumentiert werden.   Um die Qualität der Akutschmerzbehandlung zu verbessern, sind Empfehlungen und Leitlinien erarbeitet worden. Allerdings werden sie noch nicht überall konsequent umgesetzt“, erklärte Professor Dr. med. Carla Nau, Kongresspräsidentin des Deutschen Schmerzkongresses 2018 und Direktorin der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Campus Lübeck des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein. Es gebe noch erheblichen Nachholbedarf beispielsweise bei der Verfügbarkeit von Akutschmerzdiensten. Nur zwei Drittel aller Kliniken haben solche Teams. Auch bei der Umsetzung der empfohlenen Therapien und der Schmerzdokumentation hapere es.   Neben Medikamenten seien drei Faktoren für die Akutschmerzbehandlung nach OPs wichtig: Pa­tienten informieren, in die Therapieentscheidung mit einbeziehen und die Schmerzen regelmäßig erfassen, konstatierte Professor Dr. med. Winfried Meißner, Leiter der Sektion Schmerztherapie an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena, Mitglied des Vorstands der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.     eHealth-Anwendungen wissenschaftlich begleiten   Da in der Schmerzmedizin vorwiegend kommunikative und medikamentöse Wirkfaktoren eine Rolle spielen, sehen Experten in der Telemedizin und in Apps ein großes Potenzial, um die schmerztherapeutische Versorgung zu verbessern. Sie bieten die Chance, therapeutische Beratung und Behandlung über die Grenzen spezialisierter Schmerzzentren hinweg auszuweiten. „Einige Projekte belegen, dass sich Telemedizin, eHealth und Apps besonders in der Schmerztherapie gut einsetzen lassen“, sagte Frau Nau in der Pressekonferenz im Rahmen des Schmerzkongresses. Sie verwies auf einige Pain-Apps mit sogenannten Store-and-Forward-Applikationen, mit denen der Patient und/oder sein Arzt Daten elektronisch speichern und zu einem späteren Zeitpunkt sichten und auswerten können. Zum Beispiel mithilfe von SMARTGEM – smartphonegestützte Migränetherapie – können Patienten ihre Kopfschmerzen dokumentieren und mögliche auslösende Faktoren identifizieren. Ein integriertes Therapiemodul unterstützt sie bei Entspannungsübungen oder Ausdauersport und schult sie in Bezug auf individuelle verhaltenstherapeutische Ansätze. Die Kommunikation zwischen Patient und Arzt wird zudem durch ärztlich moderierte Foren und Expertenchats intensiviert. SMARTGEM ist eines der beiden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) geförderten und von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. begleiteten eHealth-Forschungsprojekte (https://innovationsfonds.g-ba.de/projekte).   „Über die Qualität und Wirksamkeit dieser Smartphone-Apps insgesamt wissen wir leider noch nicht genug. Es fehlen regulatorische Vorgaben und eine wissenschaftlich fundierte Auswertung“, gab Privat­dozent Dr. med. Tim Jürgens, Kongresspräsident des Deutschen Schmerzkongresses 2018 und Ärztlicher Leiter des Kopfschmerzzentrums Nord-Ost, Universitätsmedizin Rostock, zu bedenken. Und: „E-Health-Anwendungen, Telemedizin und Apps müssen eine wissenschaftliche Evidenz haben, bevor sie ‚offiziell‘ in den Behandlungsalltag eingehen können”.­­­ Außerdem brauche es Standards zum Datenschutz und zur Datensouveränität sowie zur Steuerung von Risiken dieser neuen Anwendungen.     Migräneattacken mit Antikörper-Injektion vorbeugen   In Deutschland leiden ca. 6−8 % der Männer und ca. 20 % der Frauen an Migräne. Obwohl die Ursache der Migräne noch nicht bekannt ist, sei eine überzeugende Hypothese, dass bestimmte Botenstoffe schmerzwahrnehmende Nervenfasern im Kopfbereich reizen und damit die Migräne auslösen“, sagte Privatdozentin Dr. med. Stefanie Förderreuther, Präsidentin der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e. V. (DMKG) und Oberärztin an der Neurologischen Klinik, Ludwig-Maximilians-Universität München. Bei der Analyse der Stoffe, die den Kopfschmerz auslösen, stieß man in der Forschung auf den Botenstoff CGRP (Calcitonin Gene-Related-Peptide), der in der Migräneattacke ausgeschüttet wird. „Der therapeutische Ansatz bestand darin, einen Antikörper zu entwickeln, der die Wirkung von CGRP blockiert. Entstanden ist eine ganz neue Medikamentenklasse, die vor allem für die Vorbeugung der Migräne und zur Reduzierung der Migränetage geeignet ist“, verdeutlichte Frau Förderreuther. Drei CGRP-Antikörper zeigten in Studien, dass sie wirksamer sind als Plazebo und zu einer signifikanten Abnahme der Migränetage führen. Alle drei Substanzen, die durch eine Spritze unter die Haut verabreicht werden, führten bereits sehr früh in den ersten vier Therapiewochen zu einem signifikanten Therapie­effekt und waren zudem gut verträglich. Die in den Studien dokumentierten Nebenwirkungen entsprachen in Art, Schwere und Häufigkeit den Nebenwirkungen, die unter Plazebo angegeben wurden. Eines der drei Medikamente (Erenumab) ist seit 1.11.2018 in deutschen Apotheken verfügbar (s. a. S. 40). Fremanezumab ist bereits in den USA zugelassen; für den europäischen Markt wird die Entscheidung erwartet. Galcanezumab hat die EU-Zulassung, für Deutschland wird sie erwartet.   Die Frage, welche Patientengruppe für die Therapie mit Antikörpern besonders infrage komme, beantwortete Privatdozent Dr. med. Tim Jürgens und fasste damit die Meinung der DMKG als der zuständigen Fachgesellschaft zusammen: „In erster Linie sollten diejenigen Patienten mit den neuen Antikörpern behandelt werden, die schwer und häufig von Migräneattacken betroffen sind und bei denen bislang verfügbare Mittel nicht gut gewirkt haben oder die für sie nicht gut verträglich waren.“     Neue Schmerzkonzepte für Kinder   Im Schnitt leidet jedes fünfte Kind mindestens einmal pro Woche unter Schmerzen – am häufigsten Kopfschmerzen, gefolgt von Bauch- und Rückenschmerzen. Kinder und Jugendliche mit chronischen Schmerzen leiden über mindestens drei Monate mehrmals pro Woche darunter und schränken sie in ihrer Alltagsaktivität oft stark ein. Bereits im Grundschulalter wird etwa bei jedem 75. Kind die Diagnose Migräne gestellt, die die betroffenen Kinder häufig ein Leben lang begleitet und negativ beeinträchtigt. Die Diagnostik und Versorgung von Kindern mit Migräne ist noch nicht hinreichend auf die spezifischen Belange dieser Zielgruppe zugeschnitten, heißt es in der Projektbeschreibung eines weiteren vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) geförderten und von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft begleiteten Forschungsprojektes, das die Relevanz des Themas unterstreicht: MOMO (Entwicklungsbezogene, multimodale, interdisziplinäre Frühintervention im Rahmen eines strukturierten Therapiekonzeptes für Kinder mit Migräne – „Modules on migraine onset“ früher Child*M*FIRST) ist ein neues Versorgungskonzept für Kinder mit Migräne. Diese multimodale, interdisziplinäre Frühintervention hat das Ziel, die Lebensqualität und Langzeitprognose für diese Kinder zu verbessern. Hierzu tragen als Kern­elemente eine standardisierte Migränediagnostik durch den Kinder- und Jugendarzt sowie eine multimodale interdisziplinäre Frühtherapie (FIRST) bei. Den Kinder- und Jugendärzten werden zur Diagnostik spezifische Instrumente zur Verfügung gestellt, mit denen sie sowohl die migränecharakteristischen Symptome als auch die psychologischen und sozialen Faktoren besser erfassen können. Kinder, bei denen Migräne diagnostiziert wurde, erhalten die Frühtherapie in einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ). Die Frühtherapie beinhaltet eine umfassende Diagnostik und Abgrenzung zu Kopfschmerzen, die andere Ursachen haben (z. B. Infektionen, Hirn­tumore). Es findet eine medizinische Therapie und eine kinderneurologische Beratung statt, die auch die Eltern einschließt. Zudem erhalten die Kinder physiotherapeutische Behandlungen. Darüber hinaus werden Untersuchungen durchgeführt, um psychische Belastungen zu bestimmen und diese zu behandeln. Im SPZ arbeiten Kinderärzte, Kinderneurologen, Psychologen und Physiotherapeuten eng zusammen.   Die Effektivität des neuen Versorgungskonzeptes wird im Vergleich zur Regelversorgung untersucht. Das Projekt wird für drei Jahre mit insgesamt ca. 2,7 Millionen Euro gefördert.   Im Erfolgsfall steht ein spezifisches, strukturiertes Versorgungskonzept zur Behandlung von Kindern mit Migräne zur Verfügung, welches in die bestehende Versorgungslandschaft übertragen werden kann (https://innovationsfonds.g-ba.de/projekte).   Cannabis in der Schmerztherapie   Seit der Änderung des Betäubungsmittelgesetzes im März 2017 stehen Patienten (auch Kindern und Jugendlichen) mit schwerwiegenden Erkrankungen nun auch cannabisbasierte Arzneimittel zur Schmerzlinderung zur Verfügung. Die Gesetzes­änderung hebt die bisherige Barriere bei der Kostenerstattung von cannabishaltigen Rezeptur- und Fertigarzneimitteln auf. Dies gilt sowohl für Fertigarzneimittel außerhalb der zugelassenen Indikation, aber auch für Blüten, Extrakte und Rezepturarzneimittel. Das Thema, das sich aus verschiedenen Gründen aktuell einer erhöhten Aufmerksamkeit erfreut, zog sich wie ein „grüner Faden“ durch den Schmerzkongress in Mannheim. Es wurden physiologische Grundlagen erläutert, das Für und Wider und vor allem das Potenzial des Einsatzes von medizinischem Cannabis diskutiert. Die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e. V. (DMKG) weisen jedoch darauf hin, dass nicht bei allen der Erkrankungen mit chronischen Schmerzen erwiesen ist, dass cannabisbasierte Arzneimittel helfen. Fragen nach der pharmakologischen Rationale zum differenzierten Einsatz der Cannabinoide, ob und bei wem sie sich überhaupt für die Behandlung chronischer Schmerzen eignen, sind noch weiter zu erforschen. Wichtig sei in jedem Fall vor dem Einstieg in eine solche Therapie eine umfassende Information (des Verordners und des Patienten) und dass Cannabinoide nicht als isoliertes Therapieverfahren, sondern in Kombination mit physiotherapeutischen und schmerzpsychotherapeutischen Verfahren genutzt werden, betonten die Schmerzexperten.     Zukunft der schmerzmedizinischen Versorgung in Deutschland   Seit langem wird mit z. T. kontroversen Standpunkten die Notwendigkeit eines Facharztes für Schmerzmedizin diskutiert, um in der Bedarfsplanung berücksichtigt zu werden. Jetzt scheint Bewegung in diese Debatte zu kommen. Besonders die Verfechter des Pro sehen sich jetzt einen wichtigen Schritt weiter gekommen auf dem Weg zu einem Facharzt für Schmerzmedizin. In einem Gutachten für den G-BA 2018 wurde eine Neuordnung der schmerzmedizinischen Versorgung in einem separaten Versorgungsbereich empfohlen. Damit eröffnen sich neue Diskussionsmöglichkeiten mit der Politik und verantwortlichen Entscheidungsträgern aus KV und Ärztekammer, um die schmerzmedizinische Versorgung der Pa­tienten zuverlässig zu gestalten. „Seit Jahren ist es das Anliegen unserer Fachgesellschaft (der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V., Red.), zur Verbesserung und zur Sicherstellung der Versorgung ein neues Querschnittsfach ‚Schmerzmedizin’ fachärztlich zu installieren“, so Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, Präsident der DGS, in einem Statement zu diesem Thema im November 2018. Und weiter: „Es scheint in der Gesundheitspolitik angekommen zu sein, dass die Bedürfnisse schmerzchronifizierter Pa­tienten andere sind als rein anästhesiologische.“ In der Zukunft soll sichergestellt sein, dass Praxen, die von Schmerzmedizinern betrieben werden, nur von Schmerzmedizinern nachbesetzt werden können. Es bleibe nun abzuwarten, welche Stolpersteine in den nächsten Jahren auf die Umsetzung dieser gutachterlichen Empfehlungen warten, kommentierte Horlemann. Ebenso interessant wird sein, zu verfolgen, wie sich die Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. (früher DGSS) positionieren wird, wenn die Empfehlung aus dem G-BA-Gutachten umgesetzt wird. In der DGSS gab es in der Vergangenheit zu diesem Thema sowohl Befürworter als auch Gegner, mit jeweils durchaus nachvollziehbaren Argumenten.   Bis zum Schmerzkongress 2019 im Oktober in Mannheim hat man sich hoffentlich einen gemeinsamen Standpunkt erarbeitet.        Bericht: Elke Klug     Quelle:  Pressekonferenz anlässlich des Deutschen Schmerzkongresses der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e. V. (DMKG) am 18.10.2018 in Mannheim Presseinformation vom 20.11.2018 Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.     Bild: mauritius images / Science Picture Co.               aus connexi  1-2019 SCHMERZ- und PALLIATIVMEDIZIN Deutscher Schmerzkongress 2018 in Mannheim Kongressberichte       Titelbild Copyright: mauritius images / Science Picture Co., Shutterstock® Peter Hansen Gestaltung: Jens Vogelsang