Eine gute Entscheidung   von Ina Wiegard-Sczramek     Die Aufgaben nephrologischer Pflegekräfte sind in den letzten 30 Jahren erheblich komplexer geworden. Während früher ganz im Vordergrund stand, die für die Hämodialyseverfahren erforderliche Medizintechnik zu beherrschen, ist heute die kompetente „Allround-Pflegekraft“ gefragt. Damit die Vielfalt der Behandlungsoptionen im Bereich der Dialyseverfahren genutzt werden kann, benötigen Pflegekräfte eine hohe Fachkompetenz. Dies gilt auch, wenn die Peritonealdialyse als Akutverfahren eingesetzt werden soll.   In Deutschland werden für die Akutdialyse bei Erwachsenen bisher fast ausschließlich Hämo-dialyse- oder Filtrationsverfahren eingesetzt. Hierbei wird nicht beachtet, dass die Peritonealdialyse (PD) durchaus für eine akute Nierenersatz-therapie geeignet ist [1]. Voraussetzung dafür, dass die PD als Akutverfahren genutzt werden kann, ist die gute Zusammenarbeit zwischen Nephrologen, Chirurgen und nephrologischem Fachpflegepersonal. Bei der Anlage des PD-Katheters muss das Peritoneum wieder dicht verschlossen werden, damit direkt postoperativ mit der Peritonealdialyse begonnen werden kann. Zusätzlich ist intraoperativ zu überprüfen, dass Ein- und Auslauf des Dialysates problemlos funktionieren. Um dies sicherzustellen, hat es sich bewährt, dass Nephrologe und nephrologische Pflegekraft an der Implantation des PD-Katheters teilnehmen. Bei einem entsprechenden Vorgehen kann die Peritonealdialyse direkt postoperativ mit Beutelwechseln oder automatisierter PD mittels Cycler und kleinen Füllvolumen begonnen werden. Dialyse-regime, Zusammensetzung des Dialysats und Füllvolumen werden entsprechend des Zustands des Patienten tagesaktuell angepasst. Patienten, die akut mit der Peritonealdialyse behandelt werden, bedürfen auch engmaschiger Kontrollen von Nierenwerten, Kt/V, Kreatinin-Clearance, Serumelektrolyten, Säure-Basen-Status, Volumenbilanz inklusive Bestimmung der Restdiurese, um durch Anpassung des Dialyseregimes eine optimale individuelle Behandlung zu erreichen. In folgenden Situationen kann die Peritonealdialyse erfolgreich als Akutverfahren eingesetzt werden:     Ungeplanter Start der Dialysebehandlung   Für die akute Hämodialysebehandlung ist ein zentralvenöser Katheter erforderlich. Diese Katheter beinhalten ein relativ hohes Infektionsrisiko. Tritt eine Kathetersepsis auf, steigt die Mortalität der Patienten sowohl in der Akutphase als auch im Langzeitverlauf. Es gibt Hinweise, dass bei einem ungeplanten Dialysestart mittels Peritonealdialyse Bakteriämien seltener auftreten und die Mortalität der Patienten zumindest in den ersten Monaten nach Behandlungsbeginn geringer ist als unter einem extrakorporalen Nierenersatzverfahren [2].     Therapierefraktäres kardiorenales Syndrom, Bridging bis zur Herztransplantation   Wenn bei herzinsuffizienten Patienten trotz einer leitliniengerechten, optimalen medikamentösen Therapie eine symptomatische Hypervolämie besteht, sie wegen kardialer Dekompensation häufig rezidivierend (≥2 x in 6 Monaten) hospitalisiert werden müssen sowie eine Niereninsuffizienz im Stadium ≥4 (eGFR <30 ml/min) vorliegt, kann als Ultima Ratio eine additive Ultrafiltrationstherapie begonnen werden [3]. Sie kann als extra-korporales Verfahren oder mittels Peritonealdialyse erfolgen. Bei Rechtsherzinsuffizienz ist der therapierefraktäre Aszites mittels Peritonealdialyse besser mobilisierbar als mittels Hämodialyse. Im Gegensatz zu den intermittierenden extrakorporalen Verfahren ist die Peritonealdialyse auch im häuslichen Umfeld möglich, was gerade bei multimorbiden Patienten für die Lebensqualität wichtig ist. Die PD hat auch Vorteile hinsichtlich der hämodynamischen Belastung und der Bakteriämierate [2]. Dass für die Peritonealdialyse kein zentralvenöser Gefäßzugang erforderlich ist, ist besonders dann vorteilhaft, wenn während der Wartezeit auf eine Herztransplantation unter einer extrakorporalen Ultrafiltrationstherapie ein Katheterinfekt auftritt. Nach Umstellung auf die Peritonealdialyse kann der Infekt antibiotisch behandelt werden, ohne dass in dieser Phase erneut Fremdmaterial ins Gefäßsystem eingebracht werden muss. Im Universitätsklinikum Essen konnte mit diesem Vorgehen bei drei Patienten die Wartezeit bis zur Herztransplantation erfolgreich überbrückt werden.     Prä- und postoperative Peritonealdialyse   Bei Patienten mit PD-Katheter, die eine präoperative Dialyse benötigen, kann die Peritonealdialyse eingesetzt werden. Dies ist auch vor einer Nieren- oder Lebertransplantation möglich, wenn noch ausreichend Zeit (>12 Stunden) zur Verfügung steht. Überwässerte Patienten können mit kleinen Füllvolumina von 1.000–1.500 ml, hoher Glukosekonzentration im Dialysat (3,86 % bzw. 4,25 %) bzw. Einsatz von Icodextrin (Extraneal®) und kurzer Verweilzeit (30–45 Minuten) behandelt werden. Zur Korrektur einer Hyperkaliämie sind höhere Füllvolumina (2.000–2.500 ml) mit kurzer Verweildauer (30–45 Minuten) geeignet, wobei die Glukosekonzentration abhängig vom angestrebten Volumenentzug von 1,36 %/1,5 %, bis 3,86 %/4,25 % variieren kann. Muss die Operation innerhalb weniger Stunden erfolgen, ist eine Hämodialysebehandlung vorzuziehen. Nach einer Herz- oder Nierentransplantation kann die Peritonealdialyse fortgeführt werden, wenn das Peritoneum nicht verletzt wurde. Dies muss durch eine Spülung des Bauchraumes mittels Beutelwechsel ohne Verweilzeit überprüft werden. Patienten nach Lebertransplantation können postoperativ nicht mehr mit der Peritonealdialyse behandelt werden.     Patienten ohne Möglichkeit für einen Gefäßzugang   Gerade bei multimorbiden und intensivpflichtigen Patienten ist es manchmal nicht möglich, einen adäquaten Gefäßzugang für die Hämodialyse zu schaffen. In dieser Situation steht die Peritonealdialyse als letzte Behandlungsoption zur Verfügung. Sie sollte dennoch nicht als schlechteste Behandlungsmöglichkeit eingestuft werden. In mehreren Studien war die Mortalität bei intensivpflichtigen Patienten unter einer Peritonealdialyse nicht höher als unter einem kontinuierlichen extra-korporalen Nierenersatzverfahren [4, 5].   Fazit In den vergangenen Jahren haben wir einige Patienten in den oben genannten Situationen akut mit der Peritonealdialyse behandelt und festgestellt, dass wir damit eine gute Entscheidung für die Patienten getroffen haben.       Referenzen Koch M, Trapp R, Kohnle M, Aker S. Peritonealdialyse bei ungeplantem Dialysebeginn. Der Nephrologe 2014; 9: 110–6. Koch M, Kohnle M, Trapp R et al. Comparable outcome of acute unplanned peritoneal dialysis and haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2012, 27(1): 375–80. Schwenger V, Remppis BA, Westenfeld R et al. Dialyse- und Ultrafiltrationsverfahren bei kardio-renalem Syndrom. DMW 2014, 139(07): e1-e8. Jaryal A, Vikrant S. A study of continuous renal replacement therapy and acute peritoneal dialysis in hemodynamic unstable patients. Indian J Crit Care Med 2017, 21(6): 346–9. Ponce D, Balbi A, Cullis B. Acute PD: evidence, guidelines, and controversies. Semin Nephrol 2017, 37(1): 103–12.   Autor:           Ina Wiegard-Szramek ina.wiegard@nephro-fachverband.de                   aus connexi  1-2018 Nephrologie, Hypertensiologie, Dialyse, Transplantation DGfN in Mannheim, DTG in Bonn, ESOT in Barcelona Kongressberichte       Titelbild Copyright Shutterstock® Palau Gestaltung: Jens Vogelsang, Aachen