Interview mit Prof. Dr. med. Richard Dodel   Wenn wir die Ablagerungen von Amyloid beta behandeln wollen, müssten wir sehr lange vor Eintritt des Stadiums der Demenz damit beginnen. Eines der Themen, das angesichts der steigenden Lebenserwartung alle Menschen umtreibt, ist die Demenz, insbesondere die Demenz vom Alzheimer-Typ. Auf dem DGN-Kongress 2016 wurde im Zusammenhang mit einer aktuellen Publikation im Fachmagazin Nature zu Ergebnissen einer Studie mit dem monoklonalen Antikörper Aducanumab von „großen Hoffnungen“ gesprochen. Außerdem gebe es jetzt sogar wissenschaftlich belegbare Anhaltspunkte dafür, dass die Lebensweise die geistige Leistungsfähigkeit bis ins hohe Alter positiv beeinflussen kann. connexi sprach darüber mit Prof. Richard Dodel, Lehrstuhlinhaber für Geriatrie an der Universität Duisburg-Essen.     Widmen wir uns zuerst der Prävention. Welche Fortschritte sind bei der frühen Diagnosestellung zu verzeichnen, um ggf. noch vorbeugend behandeln zu können?   Das Thema Prävention ist in den letzten Jahren in das Interesse der Forschung gerückt, insbesondere auch, weil in den klinischen Studien klar wurde, dass die Behandlung des Patienten, wenn er sich bereits im Stadium der Demenz befindet, nicht wirksam ist. Ausgehend von dem Modell von Prof. Clifford Jack von der Mayo Clinic, dass anhand von Biomarkern die Erkrankung weit vor den ersten Symptomen bei Menschen mit normaler Kognition identifiziert werden kann, hat man in der Forschung diesen Ansatz weiterverfolgt. Das heißt, wenn wir bestimmte Biomarker vorher erkennen, können wir Personen, die ein erhöhtes Risiko haben die Alzheimer-Krankheit zu bekommen, identifizieren. Andererseits bedeutet das aber auch, dass wir, wenn wir z. B. die Ablagerungen von Amyloid beta behandeln wollen, sehr viel früher die Therapie beginnen müssten − Jahre, bevor das klinische Stadium der Demenz eintritt.     Heißt das, dass in Zukunft ein allgemeines Bevölkerungs-Screening erforderlich ist, um Alzheimer rechtzeitig zu behandeln?   Das hängt davon ab, ob die dazu laufenden Studien einen positiven Ausgang haben. Und ja, falls das so ist, müssen wir vollkommen umdenken und dann natürlich viel früher den entscheidenden Zeitraum identifizieren, in dem das Gehirn besonders vulnerabel ist, und die betreffenden Patienten behandeln.     Kann jeder selbst präventiv etwas tun?   Es gibt einige sehr gute Studien, deren Ergebnisse zeigen, dass bestimmte Faktoren, wie beispielsweise Ernährung, kardiovaskuläre Risikofaktoren, Bildungsgrad bzw. die lebenslange Auseinandersetzung des Geistes mit neuen Inhalten vermutlich eine wesentliche Rolle für die Entwicklung der Erkrankung spielen. Es konnte gezeigt werden, dass man damit den Abbau der Kognition auch bei Patienten, die schon im Stadium der Demenz sind, reduzieren kann. Es ist jetzt die große Hoffnung, dass man mit diesem Ansatz über nicht medikamentöse Therapien weiterkommt.     Es kommen Patienten zum Neurologen, die vielleicht genetisch vorbelastet sind, vermeintlich Symptome wahrnehmen und sich sorgen, an Demenz zu erkranken. Wie sollte das Thema Alzheimer nach derzeitigem Erkenntnisstand gegenüber dem Patienten kommuniziert werden?   Könnte man unter dem Motto, das auch auf dem Kongress postuliert wurde, „Was gut ist für das Herz, ist auch gut für das Hirn“, den Patienten erklären, dass man mit einer veränderten Lebensweise das Eintreten demenzieller Symptome verzögern kann? Ja, das zeigen neueste Ergebnisse. Die Aussage, was für das Herz gut ist, ist auch gut für das Hirn, würde ich allerdings im Moment aufgrund der Datenlage nicht pauschalieren. Die Untersuchungen zu dieser Korrelation muss man noch abwarten. Es gab z. B. eine Studie aus den Niederlanden, die 2016 publiziert wurde, in der man das Auftreten einer Demenz in zwei Gruppen miteinander verglich; die eine Gruppe erhielt eine engmaschige Kontrolle von kardiovaskulären Risikofaktoren, die andere nur die übliche Therapie. Es konnte bei einer großen Anzahl in diese Studie eingeschlossener Patienten gezeigt werden, dass es keinen Unterschied gibt, wenn die kardiovaskulären Risikofaktoren der Patienten nochmals besonders kontrolliert werden. Aber sicher ist, wer ein gesundes Leben führt, tut auch etwas Gutes für sein Gehirn, die kognitive Leistungsfähigkeit ist durchaus beeinflussbar.     Was gibt es Neues in Bezug auf medikamentöse Therapien?   Es wird derzeit intensiv an medikamentösen Therapien geforscht, die im frühen Stadium, also kurz bevor die Demenz eintritt, und im Stadium der leichten kognitiven Beeinträchtigung (Mild Cognitive Impairment), greifen. Mit der Hoffnung, Risiko-Patienten präsymptomatisch behandeln zu können, gibt es in den USA bereits Studien mit kognitiv gesunden Patienten, die über 70 Jahre alt sind und die anhand von Risikofaktoren identifiziert wurden. Dazu gehören u. a. die A4 Study (Anti-Amyloid Treatment in Asymptomatic AD), die Alzheimer‘s Prevention Initiative (API) und die DIAN-Study, an der auch deutsche Zentren beteiligt sind.   Im September weckte eine im Fachmagazin Nature veröffentliche Phase 1b-Studie (n=165) großes Medieninteresse. In den Zeitungen und online wurde breit berichtet, dass dieses Medikament vielleicht einen Durchbruch möglich macht. Es wurden Tierversuchsdaten publiziert, die Charakterisierung des eingesetzten Antikörpers Aducanumab, und es wurden erste Ergebnisse der Studie vorgestellt. Nach 54 Wochen ist ein deutlicher Unterschied zwischen Plazebo und den unterschiedlich angewandten Dosen im Amyloid-PET-Scan zu sehen. Bei 10 mg ist der Wert auf jeden Fall signifikant. Wenn wir diese Studie reproduzieren können, wäre das tatsächlich ein Durchbruch. Allerdings: Ein positives Ergebnis in PET-Untersuchungen haben wir schon bei einigen Studien gesehen, es ist jedoch kein verlässlicher Parameter für eine signifikante kognitive Verbesserung. Deswegen sind die beobachteten neuropsychologischen Veränderungen wichtiger. Und es ist ist das erste Mal, dass wir eine Studie haben mit einem monoklonalen Antikörper, der einen signifikanten Effekt auch auf die Kognition hat. Dementsprechend wurde im Sommer 2016 eine Phase-III-Studie begonnen. Es wird spannend, was dabei herauskommt. Aber es macht sich ein Streifen am Horizont breit, dass wir auf dem richtigen Weg sind für die Behandlung der Alzheimerschen Erkrankung.     Werden sich nach den enttäuschenden Ergebnissen der Studie mit Solanezumab Konsequenzen für die Aducanumab-Studie bzw. für diesen therapeutischen Ansatz insgesamt ergeben?   Ich glaube, die Aducanumab-Studie wird vollendet werden. Vielleicht wird das Protokoll dahingehend etwas adaptiert, dass noch etwas früher betroffene Patienten inkludiert werden. Aber es gibt derzeit keine aktuellen Informationen, dass das ursprüngliche Protokoll geändert werden soll. Bezüglich der Zielmoleküle gibt es zahlreiche Forschungsaktivitäten. Im Zentrum stehen Amyloid und Tau. Aber es gibt auch andere Ansätze, z. B. einen multimodalen, bei dem verschiedene antientzündliche Substanzen eingesetzt werden, oder die Supplementation bestimmter Faktoren, die pathologisch vermindert sind. Ein Nachteil dieser Studien, die sich mit Prävention befassen, ist, sie sind alle auf drei bis fünf Jahre angelegt, und es dauert lange, ehe man Daten zur Verfügung hat. Die Biogen-Studie läuft bis 2019. Vor 2020 wird voraussichtlich kein neuer therapeutischer Ansatz zur Verfügung stehen.     Wie schätzen Sie den Stellenwert der aktuell zur Verfügung stehenden Therapeutika ein?   Wir haben die Cholinesterasehemmer, und wir haben das Memantin. Das sind potente Substanzen, aber sie heilen die Krankheit nicht. Es ist ein symptomatischer Therapieansatz, der dazu führt, dass − ich sage dem Patienten immer − die Erkrankung für sechs bis zwölf Monate „eingefroren“ wird. Diesen Gewinn nimmt man mit. Das ist natürlich nicht das, was wir uns alle wünschen, aber es ist deutlich mehr als nichts, was wir für diese Patienten tun können.     Wissenschaftliche Innovationen basieren auf wissenschaftlichen Studien, die mit demenzkranken Personen an Grenzen stoßen. Zu der lange Zeit kontrovers diskutierten EU-Novelle zum Arzneimittelrecht zur rein gruppennützigen Forschung an nicht einwilligungsfähigen Erwachsenen gibt es seit November einen Beschluss der Bundesregierung. Der Bundestag machte den Weg dafür frei, dass künftig in Deutschland klinische Studien an Demenzkranken erlaubt sein sollen. Welche Meinung vertreten Neurologen aus medizinischer Sicht?   Ich denke, dass es ein Schritt nach vorn ist und die Durchführung von klinischen Studien erleichtert wird. Wir dürfen natürlich nicht vergessen, dass wir uns in Deutschland aus der Geschichte heraus, die sonst kein europäisches Land in dieser Form hat, damit schwer tun. Deswegen finde ich, so schwierig das auch ist, die Diskussion wichtig und gut. Selbstverständlich müssen wir die Patienten, die eines besonderen Schutzes bedürfen auch schützen. Andererseits als Kliniker und forschender Mediziner wünscht man sich natürlich, dass man auch die Möglichkeit bekommt, diesen Pa­tienten helfen zu können. Ich denke schon, dass das ein Fortschritt ist für die Durchführung von Studien zur Verbesserung der Behandlung von Patienten mit kognitiven Störungen.     Sie sind erster Lehrstuhlinhaber für Geriatrie an der Universität Duisburg-Essen. Hat die geriatrische Wissenschaft auch Begleitumstände der Demenz im Blick? Ich denke z. B. an Zusammenhänge von sozialer Isolation und Entstehung von Altersdemenz, wie kürzlich im Jama Psychiatry berichtet wurde.   Auf jeden Fall. Das ist gerade das, was die Geriatrie auszeichnet, dass sie in einem Team den Pa­tienten aus verschiedenen Perspektiven beobachtet. Das heißt neben den kognitiven Störungen, die im Verlauf eher an Bedeutung verlieren, geht es vor allem um Verhaltens- und psychiatrische Symptome wie Weglaufen, Angst, Halluzinationen, Psychosen und Aggression, mit denen wir uns beschäftigen müssen. In diesem Kontext ist auch die soziale Isolation ein zunehmendes Problem. Ich hatte gerade vor zwei Wochen eine Patientin von 96 Jahren, sie saß auf der Station und sagte, Herr Dodel, ich weiß nicht, was ich jetzt machen soll, die beiden Kinder sind bereits verstorben, sie hat keine Enkel. Ich denke, wir müssen uns als Geriater gerade diesen Begleitumständen stellen. Insbesondere bei den Singles und Kleinfamilien, die sich ja insbesondere im Stadtbereich immer mehr durchsetzen, müssen wir Wege finden, die Isolation aufzubrechen, überlegen, welche Möglichkeiten es gibt, Wohngruppen, Mehrgenerationenhäuser, Wohngemeinschaften etc. Das ist ein gesamtgesellschaftliches, von der Politik zu beeinflussendes Problem und eine reale Herausforderung, die durchaus wahrgenommen wird: Das BMBF schreibt jetzt gerade Lehrstühle aus für Geriatrie und Gerontologie und Nachwuchsgruppen. Die Einreichfrist ist der 27. April, man sieht also, die Politik hat sich schon dazu Gedanken gemacht, wie man dieses Problem in den Griff bekommen kann.     Herr Professor Dodel, vielen Dank für das Gespräch.    Die Fragen stellte Elke Klug, Redaktion connexi.       Bild: Colour enhanced negative stained Transmission Electron Micrograph (TEM) of amyloid fibrils. Bildcopyright: mauritius images / Science Source.   Im Interview:           Professor Dr. med. Richard Dodel, Essen richard.dodel@uk-essen.de   aus connexi  1-2017 September 2016 bis Februar 2017 Neurologie, Neurointensivmedizin, Psychiatrie DGN 2016, DGPPN 2016, ANIM 2017 Kongressberichte