Aktuelle Themen und Herausforderungen von Axel Baumgarten, Berlin, und Stefan Christensen, Münster   Versorgungsstrukturen entwickeln sich nur langsam. Die HIV- und HCV-Versorgung macht hier keinen Unterschied. Neue Strukturen kündigen sich jedoch an, erste Tendenzen sind bereits sichtbar. Diese Veränderungen gilt es zu beobachten und zu begleiten.   Neue Rahmenbedingungen für die Versorgung von Infektionskrankheiten kommen auf verschiedenen Wegen: Einerseits durch selektivvertraglichen Wettbewerb von einzelnen Krankenkassen und Ärztegruppen, andererseits durch Initiativen des Gesetzgebers und/oder der Gemeinsamen Selbstverwaltung. Für den ambulanten Sektor erarbeiten dann zumeist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) oder die Partner des Bundesmantelvertrags Ärzte kollektivvertragliche Detailregelungen.   HCV-Selektivverträge   Die HIV-Medizin ist ein gutes Beispiel dafür, wie sich regionale Selektivverträge – etwa in Nordrhein oder Berlin – als erfolgreiches „Testlabor“ für die Regelversorgung erwiesen haben: Seit 2009 existiert eine kollektivvertragliche Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 SGB V. Für diesen Meilenstein der Versorgung hatte sich die Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) eingesetzt. Auf Seiten der Krankenkassen eine Motivation: Sorgen über mögliche Ineffizienzen in der Versorgung einer komplexen wie auch hochpreisigen Erkrankung. Hier gibt es gewisse Parallelen zum aktuellen Versorgungsgeschehen bei der chronischen Hepatitis C: Während aus  medizinischer Sicht durch die neuen direkten antiviralen Wirkstoffe eine Revolution im Gange ist, gibt es bei Politik und vor allem bei Kostenträgern durch sog. „Mondpreise“ der Industrie sehr kritische Stimmen, da Befürchtungen einer extremen Kostenbelastung dominieren. Und: Studien zeigen, dass bei der chronischen Hepatitis C die Versorgungsqualität nicht immer sichergestellt ist – Therapien wurden in der Vergangenheit nicht immer leitliniengerecht durchgeführt. Für Behandler entwickelte sich leider schnell ein großes Problem: Zur ungenügenden Abbildung des Mehraufwandes in der Betreuung von Betroffenen im EBM kamen Regresssorgen, die durch einzelne Krankenkassen forciert wurden.   Selektivverträge zur Erhöhung der HCV-Versorgungsqualität sollen jetzt eine qualitätsgesicherte und bedarfsgerechte sowie wirtschaftliche Therapie aus Spezialistenhand sicherstellen. Der erste Strukturvertrag dieser Art nach § 73a SGB V wurde Ende 2014 federführend durch die Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (dagnä) und dem Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen (bng) vorbereitet und dann zwischen AOK Rheinland/Hamburg und der KV Nordrhein offiziell abgeschlossen. Der Vertrag setzt insbesondere Anreize zur Etablierung einer am individuellen Krankheitsverlauf abgestimmten und auf Qualitätsparameter gestützten Behandlung durch erfahrene Ärzte und sieht für besondere Fälle ein Zweitmeinungsverfahren vor. Die Vereinbarung umfasst ebenso Regelungen zur Wirtschaftlichkeit. Weitere Selektivverträge sind seitdem dazugekommen − Berlin, Hamburg −, eine Qualitätssicherungsvereinbarung HCV steht jedoch noch aus. Notwendig wäre sie jedoch, um einen Versorgungsflickenteppich zu vermeiden.   Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung   Erfolgreich abgeschlossene HCV-Selektivverträge können aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die jüngsten Reformgesetze weniger den Wettbewerb, sondern vielmehr kollektivvertragliche Steuerungselemente in der ambulanten Versorgung stärken. Auch die Behandlung von HIV-Infizierten wird davon berührt. Die „Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung“ (ASV), also der § 116b SGB V (neu), wird das Versorgungsgeschehen neu ordnen – zumindest in Teilen. Hintergrund ist das Bemühen der Politik, ambulante und stationäre Leistungserbringung besser und sektorenübergreifend zu verzahnen, genauer gesagt: Es geht um die Beseitigung der ominösen „doppelten Facharztschiene“.   Zwar dürfen Krankenhäuser bereits seit 2004 ausgewählte hochspezialisierte Leistungen, seltene oder besonders schwere Erkrankungen ambulant erbringen – durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) sowie jüngst das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) gibt es aber neue „Spielregeln“. Sehr positiv: Die ASV schafft einen gleichberechtigten Zugang von Vertragsärzten und Krankenhäusern. Im Mittelpunkt steht die interdisziplinäre Zusammenarbeit in einem Kernteam: Wer zum Kernteam gehört, hängt von der jeweiligen Diagnose ab. Bei HIV/AIDS wäre ein HIV-erfahrener Mediziner als Teamleiter, also im Normalfall ein Facharzt für Allgemeinmedizin, ein Facharzt für Innere Medizin (mit und ohne Schwerpunkt) oder ein Facharzt für Venerologie bzw. ein Infektiologe sachgerecht qualifiziert. Außerdem: HIV/AIDS wurde in die ASV-Anlage I der schweren Verlaufsformen von Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen eingruppiert. Der Gesetzgeber hat die schwere Verlaufsform bei den onkologischen und den rheumatologischen Erkrankungen fallen lassen, nicht aber bei HIV/AIDS. Die Definition dieser schweren Verlaufsform durch den G-BA erweist sich als besonders komplex. Der alte § 116b gibt aber einen Fingerzeig, der in Teilen vielleicht auch in Zukunft hilfreich sein kann: Dort wird nämlich die HIV-Erkrankung in Verbindung mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett als erheblich kompliziert definiert. Weitere Kriterien müssen gefunden werden.   Die ASV sieht eine extrabudgetäre Vergütung sowie keine Bedarfsplanung vor. Es zeigt sich jedoch schon jetzt, dass das „Pflänzchen“ ASV erst sehr langsam wächst: Bei den GI-Tumoren und der TBC gab es – Stand Juli 2015 – erst 18 ASV-Teams, zumeist initiiert von Kliniken. Der Zeitpunkt des Aufrufs von HIV/AIDS durch den G-BA ist aktuell unklar. Klar ist jedoch: Durch die schwere Verlaufsform kann – nicht muss – nur ein Teil der Patienten in die ASV „wechseln“, so dass Qualitätssicherungsvereinbarung und EBM für die hochwertige Versorgung von HIV-Infizierten, wie wir sie heute haben, unbedingt beibehalten werden müssen. Ohnehin gilt: Die Infektiologie arbeitet durch fachübergreifende Versorgung und notwendiges Spezialwissen bereits heute sektorenübergreifend.   Fazit   Ob HIV- oder HCV-Versorgung: HIV-Schwerpunktärzte und ambulant tätige Infektiologen sind von den aktuellen Entwicklungen potenziell vielfältig betroffen. Es ist daher umso wichtiger, dass die dagnä sich in den Prozessen konstruktiv engagiert.     Bild Copyright: Shutterstock® Christian Delbert, Fotolia® SG-Design   Autoren:           Axel Baumgarten, Berlin baumgarten@dagnae.de   www.dagnae.de             Stefan Christensen, Münster christensen@dagnae.de   www.dagnae.de     aus connexi 6-2015 24. bis 27. Juni 2015 Deutsch-Österreichischer AIDS Kongress DÖAK Konferenzbericht