Medizinische und gesellschaftliche Veränderungen Jörg Gölz, Berlin   Es war ein langer und in vielerlei Hinsicht beschwerlicher Weg, den HIV-Patienten und ihre Behandler gehen mussten, seit 1983 das HI-Virus entdeckt wurde, bis zu sehr erfolgreichen Behandlungsmöglichkeiten und bis zu dem von der Welt-AIDS-Konferenz 2014 formulierten Ziel, die AIDS-Epidemie bis 2030 zu beenden. Es hat einen enormen Wissenszuwachs gegeben. Sehr viel langsamer hat sich die gesellschaftliche Akzeptanz entwickelt. Viele medizinische und versorgungspolitische Probleme scheinen heute gelöst, im Gegensatz dazu hat sich die Diskriminierung der HIV-Infizierten kaum verändert. Zahlreiche Herausforderungen sind unter inzwischen völlig neuen Bedingungen noch zu bewältigen.   Historischer Beginn   1981 wurden im öffentlichen Bericht der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mehrere Todesfälle durch Pneumocystis-carinii-Pneumonien bei homosexuellen Männern in San Francisco erwähnt. Die Krankheit wurde deshalb zunächst „Gay Related Immune Deficiency Disease“ (GRID) genannt. Die Epidemie breitete sich aus, betraf auch Drogenabhängige und Menschen mit afrikanischen Wurzeln. Groteske Spekulationen über die Ursache der Erkrankung machten die Runde: Cannabiskonsum, Junk Food, Poppers, Cortisoncreme, CIA und Stasi, Strafe Gottes und Ähnliches mehr.   1983 konnte das HI-Virus als Ursache gefunden werden. Die Übertragung fand durch sexuellen Kontakt, Bluttransfusionen und Verabreichung von Blutprodukten (Hämophile) statt. Die Krankheit hieß ab da: „Acquired Immune Deficiency Syndrome“ (AIDS).   Ab 1984 gab es einen HIV-Test, mit dem die Infektion im Blut nachgewiesen werden konnte. In den öffentlichen Medien begann eine panikerfüllte, diskriminierende Diskussion über die Erkrankten und die Gefahren für die Gesamtbevölkerung. Besonders betroffen waren zunächst ohnehin diskriminierte Personengruppen: Homosexuelle, Bisexuelle, Drogenkonsumenten, Prostituierte, Strichjungen und Migranten aus dem subsaharischen Afrika. Auch politische Instrumente wurden zur Ausgrenzung herangezogen. Die CSU plante Lager für Infizierte in Dachau und den Nordseeinseln. Der HIV-Test war in Bayern für Beamtenanwärter (bis 1995), Drogenabhängige, Prostituierte und Ausländer (bis 2001) vorgeschrieben. Die DDR schickte alle HIV-infizierten Ausländer wieder in ihre Heimatländer zurück (meist „sozialistische Bruderländer“). Auch im medizinischen Bereich – sowohl ambulant als auch stationär – herrschte eine übertrieben vorsichtige und diskriminierende Reserviertheit gegenüber HIV-infizierten Patienten.   Entwicklung des Versorgungssystems   Die Praxen in den großstädtischen Ballungsräumen, die zuvor schon eine homosexuelle Klientel behandelten, entwickelten sich rasch zu HIV-Schwerpunktpraxen. Universitätskliniken übernahmen oft widerwillig die stationäre Versorgung der HIV-infizierten Patienten. In vielen Städten mussten erst umfassende Versorgungsnetze aus Schwerpunktpraxen, spezialisierten Krankenhausabteilungen und den 1986 gegründeten AIDS-Hilfen sowie spezialisierten Pflegeeinrichtungen organisiert werden, um den besonderen Lebensverhältnissen der Patienten gerecht zu werden. HIV-Infizierte, die abseits der Großstädte wohnten, hatten lange Anfahrtswege zu ihrem Versorgungssystem.   Völlig grotesk war die Versorgung der HIV-infizierten Drogenabhängigen: Die Abstinenztherapie lehnte es ab HIV-infizierte Abhängige zu behandeln. Die Substitution mit Opiaten – um überhaupt eine Voraussetzung zur Therapie zu erreichen – galt als „ärztlicher Kunstfehler“. Das medizinische Versorgungsystem bot also keinerlei Behandlungsoption. Trotz angedrohten Verlustes der Approbation setzte sich dann aber eine ausreichende Zahl niedergelassener Ärzte gegen das medizinische Dogma durch, die begannen, Drogenkonsumenten mit der Vergabe von Opiaten und psychosozialer Betreuung soweit zu stabilisieren, dass sie wenigstens in den Genuss der anfangs noch begrenzten therapeutischen Möglichkeiten kamen. Der Beitrag der abstinenz- und prohibitionsfixierten Politiker bestand darin, ein bürokratisches Netz betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften über das Versorgungsnetz zu werfen, das bis heute jede individuelle Entscheidung des Arztes seinem Patienten gegenüber beeinträchtigt.   Therapeutische Entwicklung   In den ersten Jahren der Epidemie beschränkte sich das ärztliche Handeln auf die Primär- und Sekundärprophylaxe opportunistischer Infektionen, der HIV-assoziierten Tumoren und des Wasting-Syndroms. Die Infusionsliegen in den HIV-Schwerpunktpraxen waren ständig belegt. Das Voranschreiten der Erkrankung bis zum Tod war nicht aufzuhalten. Die behandelnden Ärzte hatten das ganze Jahr über Sterbende zu begleiten. Spezialisierte Krankenhausabteilungen, spezialisierte Pflegedienste und die Begleitung durch die AIDS-Hilfen komplettierten das rasch gegründete Versorgungsnetz. Die Gespräche in der Praxis waren zentriert auf Berentung, Sozialhilfe, Ernährungszuschläge, Umzug aus ungeeigneten Wohnungen, Beratung von Lebenspartnern, finanzielle Entscheidungen, Vorbereitung auf den Tod.   Seit 1987 war dann mit dem ersten Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NRTI) erstmals die Hemmung eines Vermehrungsenzyms von HIV verfügbar. Sie war jedoch meist nur wenige Monate wirksam. Danach war das HI-Virus resistent. In den folgenden neun Jahren kamen mehrere weitere Substanzen auf den Markt. Die Kombination aus zwei dieser Substanzen trug zur Lebensverlängerung bei, jedoch auch gegen sie bildeten sich rasch Resistenzen.   Die schwerste, weil sichtbare Nebenwirkung war die Lipodystrophie, der Verlust von Fettpolstern im Gesicht, dem Gesäß und an Armen und Beinen.   Der therapeutische Durchbruch erfolgte 1995/96. Zunächst war endlich die Messung der HI-Viruslast im Blut möglich, und auf der AIDS-Konferenz in Vancouver wurde der erste Proteinase-Inhibitor (PI) gegen ein weiteres Vermehrungsenzym des Virus vorgestellt. Mit der Dreifachtherapie aus zwei NRTI und einem PI wurde erstmals die Viruslast unter die Nachweisgrenze gedrückt, und damit erholte sich die CD4-Zellzahl.   2003 und 2007 kam mit den beiden Entry-Inhibitoren ein zusätzliches Therapieprinzip hinzu: Der Eintritt des Virus in die Zelle wurde verhindert.   Seit 2008 konnte endlich das dritte Vermehrungsenzym – die Integrase – gestoppt werden. So steht heute ein breit gefächertes medikamentöses Instrumentarium zu lebenslanger Unterdrückung der Virusvermehrung zur Verfügung. Mit vier once-daily-Regimes sind inzwischen auch die Anforderungen an die Compliance des Patienten erheblich gesunken. Standard ist heute, die antiretrovirale Therapie unmittelbar nach der Diagnose zu beginnen. Während durch die antiretrovirale Therapie kaum noch opportunistische Erkrankungen auftreten, häufen sich jetzt bei den behandelten Patienten andere Erkrankungen: Herzinfarkte, Apoplexe, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus, anale und kolorektale Karzinome, Lungentumore und Leberzirrhose bei gleichzeitiger chronischer Hepatitis C. Dieses letzte Problem dürfte aber durch die Hepatitis-Therapie mit zwei DAA allmählich verschwinden.   In 30 Jahren konnte kein wirksamer Impfstoff gegen HIV entwickelt werden. Der Grund ist die ungenaue Replikation der Viren mit einer Fülle neuer genetischer Varianten, die gegen jeden neu entwickelten Impfstoff unempfindlich sind.   Zurzeit wird an Strategien geforscht, die eine Heilung der HIV-Infektion ermöglichen sollen. Das Problem dabei ist, die circa 20.000 latent infizierten Zellen, die das genetische Material des Virus enthalten, zu zerstören oder das genetische Material aus den menschlichen Genen herauszuschneiden. Diese sehr komplexe Aufgabe zu lösen wird noch viele Jahre Forschung erfordern.     Weitere Entwicklung der Epidemie   In Afrika sinken die Neuansteckungen und die Todesfälle seit der Verbreitung der antiretroviralen Therapie deutlich. Erstaunlich ist, dass in Europa, in den USA und in Asien die Neuinfektionsraten nicht zurückgehen oder sogar weiter ansteigen, obgleich die antiretroviral Behandelten nicht mehr ansteckend sind. Dafür sind mehrere gesellschaftliche Gründe verantwortlich.   Aus Angst vor der Diskriminierung lassen sich in Europa z. B. 30 % der HIV-Infizierten nicht testen und erhalten die Diagnose erst mit dem Auftreten der ersten opportunistischen Infektion oder dem ersten HIV-assoziierten Tumor. Diese „ late presenter“ stecken während ihrer jahrelangen Verleugnungsphase andere Menschen mit HIV an.   Die Veränderungen der Sexualität durch die postmoderne Karnevalisierung des Lebens ist ein weiterer Grund für den Anstieg sexuell übertragbarer Krankheiten. Sexualität wird zunehmend nicht mehr nur als ein Element einer stabilen Partnerbeziehung gelebt, sondern wird zunehmend als kurzfristiges Erlebnis wie eine Ware konsumiert. Die digitalen Medien mit hunderten von Partnerbörsen erlauben einen raschen Wechsel der Sexualpartner. Eng damit verbunden ist der Anstieg des Konsums der Partydrogen Crystal-Meth, GHB und Ketamin: Diese dopaminergen Substanzen erzeugen eine gesteigerte Lust nach sexueller Aktivität, Kritiklosigkeit und ein überhöhtes Selbstempfinden. Drei Wirkungen, die bei sexuellen Begegnungen die Übertragung von STI begünstigen.   Mehrere sehr unterschiedliche gesellschaftliche Entwicklungen tragen ebenfalls erheblich zur Übertragung von STI und HIV bei: die asymmetrischen Kriege in 45 Ländern mit gehäuften Vergewaltigungen, jetzt vor allem durch IS und Boko Haram dokumentiert. Nach einer globalen 30-jährigen Landflucht in Asien, Afrika und Südamerika wohnen 1,2 Milliarden Menschen in den Slums der „arrival cities“. Der überwiegende Teil der Jugendlichen dort findet nur durch Konsum von und Dealen mit Drogen ein Auskommen. Im Jahr 2020 werden 1,6 Milliarden Menschen pro Jahr in andere Länder reisen. 40−45 % haben neue sexuelle Kontakte bei ihren Auslandsreisen. Kontraproduktiv sind auch Versuche die Prostitution zu verbieten. Sie wird dann unkontrolliert in der Hand des organisierten Verbrechens fortgesetzt. Der jährliche Umsatz der Prostitution beläuft sich weltweit auf 100 Milliarden US-Dollar.   Unveränderte Diskriminierung HIV-Infizierter   Im Gegensatz zu den immensen medizinischen Erfolgen bei der Behandlung der HIV-Infektion hat sich die Diskriminierung der HIV-Infizierten kaum verändert. Die moralischen Vorurteile über illegale Drogen, Sexualität mit wechselnden Partnern, Homosexuelle und Migranten sind in den letzten 30 Jahren in großen Teilen der Bevölkerung gleich geblieben.  Es ist auch nicht verwunderlich, wenn man sich vergegenwärtigt, dass der Mensch seit Urzeiten zur Diskriminierung Andersartiger neigt. Dieser Mechanismus stärkt das Selbstwertgefühl, lässt auf niedriger Ebene zwischen Gut und Böse unterscheiden und besitzt deshalb eine fundamentale Rolle bei der Bildung eines sozialen Gemeinschaftsgefühls. Dieses anthropologische Grundbedürfnis macht es notwendig, den Kampf gegen Diskriminierung ganz allgemein und speziell gegen HIV-Infizierte dauerhaft durchzuhalten. Nur so lässt sich die Wahrung der fundamentalen Menschenrechte für diese Menschengruppe aufrechterhalten.       Autor:           Dr. med. Jörg Gölz, Berlin goelz@snafu.de       Titelbild: SG-design - fotolia, Christian Delbert - shutterstock   aus connexi  7-2015 24. bis 26. September 2015 25. dagnä-Workshop Konferenzbericht