Interview mit Dr. Hans Jäger und Dr. Christian Hoffmann   Mit den aktuell sehr gut wirksamen und verträglichen Möglichkeiten der HIV-Therapie ist das Thema Heilung etwas in den Hintergrund gerückt. Der Fokus richtet sich angesichts der jährlich ca. 3.000 Neuinfektionen und etwa 14.000 unwissentlich HIV-Infizierten zunehmend auf breitere Testangebote und Prävention. Folgerichtig war eines der zentralen Themen im Rahmen der Münchner AIDS- und Hepatitis-Tage 2018, in diesem Jahr in Berlin, die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP). Zulassung und Preisverfall lassen die Hemmschwellen sinken, die Nachfrage steigt deutlich. Wir brauchen für diesen nicht kurativen Ansatz neue Versorgungsstrukturen, konstatieren die beiden Tagungsleister Dr. Hans Jäger und Priv.-Doz. Dr. Christian Hoffmann im Interview mit connexi.   Die Münchner AIDS- und Hepatitis-Tage fanden 2018 innerhalb von zehn Jahren zum zweiten Mal in Berlin statt. Ist das als Zeichen für die neue Bundesregierung zu verstehen? Was erwarten Sie aktuell in Bezug auf die HIV-Versorgung von Seiten der Gesundheitspolitik?   Dr. Jäger: Wir sind mit den 17. MAHT in Berlin in der Tat ein wenig näher an der Politik. Das zeigt sich auch in der Beteiligung von Bundespolitikern an der Tagung. Zum Beispiel gab es eine Diskussion zur Zukunft der Versorgungssysteme, in der sie die im Vertrag der GroKo festgelegten Verbesserungen erläuterten, in der aber z. B. von Seiten der Aids-Hilfe Berlin auch Defizite speziell in der HIV-Versorgung zur Sprache kamen. Andererseits haben wir die Gelegenheit genutzt, die Berliner Kompetenz mit einzubinden. Es gibt kaum eine Stadt in Deutschland, die so viel davon hat wie Berlin − in der Grundlagen- und der klinischen Forschung sowie bei den Versorgern.   Dr. Hoffmann: Ich hoffe, dass sich unser neuer Gesundheitsminister für die Verbesserung der HIV-Versorgung engagiert, dass er sich z. B. gerade bei der PrEP für die Schaffung entsprechender Versorgungsstrukturen einsetzen wird. Ich würde es bedauern, wenn er eine andere Richtung einschlägt, als man von ihm erwartet.     Stichwort PrEP. Seit Herbst vergangenen Jahres gibt es zwar eine kostengünstigere Variante, aber die Kassen bezahlen die Prophylaxe nicht, während die wesentlich teurere Therapie erstattet wird. Erwarten Sie trotzdem eine intensivere Nutzung dieser Präventionsmöglichkeit? Gibt es schon Erfahrungen aus dem ersten halben Jahr?   Dr. Hoffmann: Die PrEP wird zunehmend genutzt. Durch die enorme Preissenkung ist sie jetzt fast für jedermann erschwinglich geworden. Das Problem ist, dass wir keine richtige Versorgungsstruktur für diese Menschen haben, die ja eigentlich keine Pa­tienten sind. Die PrEP ist eine Vorsorgemaßnahme für gesunde Menschen. Kommen diese in die Sprechstunde und fragen eine fundierte Beratung ab, muss ich zuerst erklären, dass dies derzeit keine Krankenkassenleistung ist, wie übrigens auch die Blutentnahmen. Und selbst wenn es angemessen bezahlt würde, es kostet zu viel Zeit, ca. eine halbe Stunde pro Beratung, zumindest beim ersten Mal. Aber auch Folgeuntersuchungen müssen besprochen werden. Diese Zeit brauche ich eigentlich für meine HIV-Patienten.   Ich glaube deshalb nicht, dass wir als HIV-Schwerpunktbehandler für die PrEP-Beratung verantwortlich sind. Man muss zwar etwas über die Medikamente wissen, ansonsten können die Beratung gut auch andere übernehmen, wie z. B. Gesundheitsämter.   Dr. Jäger: Da jetzt eine zunehmende Zahl an PrEP-Anforderungen auf uns zukommt, muss das neu geregelt werden. Im Idealfall wird die PrEP von den Allgemeinmedizinern geleistet. Diese müssen allerdings geschult und für das Thema HIV sensibilisiert werden, weil sie zu wenig über die Medikamente wissen, wie man mit potenziell gefährdeten Menschen umgeht und auch darüber, warum man eine Beratung machen muss. Es gibt auf der Tagung mehrere Veranstaltungen, in die Ärzte und Ärztinnen kommen, die neu in den Bereich HIV/Hepatitis C hineinkommen wollen, unter ihnen eine ganze Reihe von Allgemeinmedizinern. Die PrEP ist eine gute Möglichkeit für den Einstieg. Wir wollen nicht, dass HIV nur auf bestimmte Behandler begrenzt wird, sondern wir möchten diesen Bereich ausdehnen und vernetzen. Es muss nicht jeder gleich alles können. Man kann sich jederzeit mit Telefonaten rückversichern bei einer Klinik oder einem HIV-Schwerpunktbehandler.     Das PrEP-Medikament schützt allerdings „nur“ vor HIV, nicht aber vor anderen STD wie Syphilis, Chlamydien oder Gonorrhö, bei denen in Deutschland in den vergangenen Jahren eine vermeintliche Zunahme zu verzeichnen ist. Woran liegt das und welche Strategien gibt es dagegen?   Dr. Jäger: Die anderen STDs sind ja nicht vergleichbar mit einer HIV-Infektion. Sie sind zwar alle sexuell übertragbar, aber die Konsequenzen sind sehr unterschiedlich.   Wir können alle diese anderen STDs mit guten Antibiotika erfolgreich behandeln, mit nur wenigen Ausnahmen. So massiv, wie jetzt manchmal gesagt wird, steigen sie auch nicht an.   Allerdings, mit der schwindenden Angst vor einer HIV-Infektion ist wieder eine größere sexuelle Freiheit eingekehrt, die mit Verhaltensänderungen einhergeht, durch die die Gefahr sich anderweitig zu infizieren wieder steigt. Die PrEP-Beratung beinhaltet bei uns im Übrigen auch den Hinweis auf schützende Kondome. Wir beraten die Menschen ja nicht dahingehend, dass sie jetzt keine Kondome mehr nutzen sollen. Bei vielen ist die PrEP ein zusätzlicher Schutz zum Kondom, mit dem sie sich dann aber wiederum auch gegen die anderen STDs schützen. Es gibt allerdings einen kleinen Teil von Menschen, die mit Kondomen nicht zurechtkommen, für diese Menschen ist die PrEP sehr wichtig.   Dr. Hoffmann: Wenn STDs derzeit deutlich ansteigen, dann ist das nicht nur auf die PrEP zurückzuführen, sondern das ist auch eine Frage der Wahrnehmung von HIV. Die STDs gab es auch vorher schon, die PrEP erst seit wenigen Monaten. Die PrEP bietet eine Chance die STDs rechtzeitig zu behandeln. Wenn wir jetzt die Menschen dazu motivieren können, sich regelmäßig nicht nur auf HIV, sondern auch auf Syphilis testen zu lassen, dann können wir hoffen, dass wir zumindest die Syphilis-Zahlen, die seit 2009 tatsächlich im Ansteigen begriffen sind, irgendwann mal wieder senken können.     Thema HIV-Selbsttests. Noch ist in Deutschland keiner zugelassen. Das Ministerium prüft derzeit, die Medizin-Produkte-Abgabeverordnung zu ändern. Mit welchem Ergebnis rechnen Sie? Welche Chancen und welche Risiken sehen Sie damit verbunden, wenn HIV-Tests auch an Privatpersonen abgegeben werden können?   Dr. Jäger: Der Test ist zwar noch nicht zugelassen, aber es ist auch nicht illegal, ihn im Internet zu bestellen. Wir möchten natürlich gern, dass man auch hier in Apotheken oder in einen Drogerie-Markt gehen und sich da den Test besorgen kann, so wie den Schwangerschaftstest. Deutschland ist leider sehr spät dran. Holland, England und Frankreich haben längst die HIV-Heimtests eingeführt. Ich denke, es ist nur eine Frage der Zeit, bis sich unsere dafür zuständigen Gremien positiv dafür entscheiden.   Dr. Hoffmann: Es gibt ja die Sorge, dass ein positiver Test ohne Betreuung und Beratung ein Problem sei. Wir werden aber nicht darum herum kommen, dass der Test in der Drogerie zu kaufen ist. Ich glaube, wir müssen da alle ein bisschen umdenken. Während früher der HIV-Test für die Patienten eine ganz andere, unmittelbar das Leben umstoßende Bedeutung hatte, hat der Betroffene heute nach dem Test (die gewünschte) Gewissheit, und dann kann er etwas tun.     Dr. Jäger: Die Tatsache allein, dass man ihn in der Drogerie kaufen kann, heißt ja nicht, dass es keine Beratung gibt. Es gibt Hotlines, wo man sich melden kann. Die „Infrastruktur“ unter dem Test­angebot ist die Bedingung für die Zulassung. Wie die Beratung wahrgenommen wird, hängt vom Patiententyp ab. Insgesamt können wir heute aber von deutlich mehr Eigenverantwortlichkeit der Patienten ausgehen.     „Keine Heilung“ war eine der Botschaften nach der CROI 2018 im März in Boston. In welche Richtung wird derzeit international geforscht?   Dr. Hoffmann: Wir sind bei dem Thema Heilung insgesamt defensiver geworden. Es gibt im Moment hinsichtlich Heilung oder Impfung keine wesentlichen Fortschritte, und ich rechne auch in den nächsten Jahren nicht damit. Aber die Therapie wird noch einfacher. Die meisten Patienten werden heute schon in Single-Tablet-Regimens behandelt, einmal pro Tag eine Tablette, das wird noch weiter gehen. Und wahrscheinlich wird bald die Zwei- oder Drei-Monats-Spritze, als erster Schritt zu Long acting-Therapien, kommen. Ich glaube, wir unterschätzen alle, wie groß der Bedarf wirklich sein wird. Viele Patienten wünschen sich sehr, frei von den Tabletten sein zu können, ohne jeden Tag an HIV erinnert zu werden.   Worüber man sich außerdem Gedanken machen muss ist die Frage, was wir machen, wenn die Heilung niemals, zumindest nicht in unserem Lebenshorizont, kommen wird. Wir müssen uns auf Deeskalationskonzepte einstellen, wenn wir Menschen 40 Jahre lang behandeln. Man wird sich fragen müssen, ob es wirklich immer eine Dreifachtherapie sein muss oder ob man bestimmte Medikamente nicht auch weglassen kann.     Wie ist der aktuelle Stand bei den dualen Therapien?   Dr. Jäger: Wie die Zusammenführung aller vorhandenen Daten aus Forschungsprojekten und auch aus eigener klinischer Erfahrung bislang zeigt, ist eine Zweifachtherapie machbar. Patienten, die unter der Nachweisgrenze sind und dann von einem vorherigen Dreifach- auf ein Zweifachregime wechseln, können sehr erfolgreich behandelt werden. In z. T. noch laufenden Studien gibt es auch erste Indikatoren dafür, dass das für Patienten, die primär mit Zweifachtherapie beginnen, zutrifft. Ich denke, dass wir auch bei naiven Patienten sofort mit einer Zweifachtherapie beginnen können, wenn die Studien weiter so gut aussehen wie bis jetzt. Der Markt und die klinischen Erfahrungen in der nächsten Zeit werden zeigen, welche die optimalen dualen Therapien sind.   Dr. Hoffmann: Allerdings muss man einwenden, dass bisher noch keine Zweifachstudie gezeigt hat, dass sie tatsächlich besser verträglich ist. Unsere Intuition sagt uns, je weniger desto besser. Aber bewiesen ist das bisher noch nicht. Ich würde deshalb sagen, wir haben gut funktionierende Therapien, die einfach einzunehmen sind und die gut vertragen werden. Deshalb können wir uns Zeit nehmen, Schritt für Schritt zu testen, ob das Eis hält, und wir müssen jetzt nicht gleich alle auf den frisch zugefrorenen See laufen.     Worauf konzentriert sich aktuell die Forschung nach neuen Wirkmechanismen?   Dr. Hoffmann: Gerade auf der CROI ist in den letzten Jahren eine ganze Reihe von neuen Möglichkeiten vorgestellt worden, das HI-Virus zu eliminieren. Aber wir sind nach 25 Jahren HIV-Therapie etwas vorsichtiger geworden, wenn es sich um Wirkmechanismen handelt, die noch nicht einmal am Mausmodell getestet worden sind. Die müssten erst einmal zeigen, dass sie besser sind als das, was wir heute haben. Es wird auch zunehmend schwierig, klinische Studien aufzulegen, weil die Therapie heute so gut ist – 93 % der Patienten sind unter der Nachweisgrenze. Es gibt in Deutschland kaum noch Patienten ohne Therapie-Optionen. Und selbst Patienten mit Resistenzen, die intensivierte Therapien bekommen, sind relativ zufrieden mit ihrer Therapie.   Dr. Jäger: Einen neuen Hoffnungsschimmer gibt es. Es läuft eine Studie beim NIH in den USA, die leider auf der CROI nicht vorgestellt wurde, die gezeigt hat, dass der Einsatz von Vedolizumab im Affenmodell offenbar zur Heilung von SIV geführt hat. Es ist ein Antikörper, der schon in der Medizin bekannt ist für die Therapie von M. Crohn und Colitis ulcerosa. Das Medikament ist auf dem Markt und hat sich bereits in seiner Wirksamkeit und Verträglichkeit bewährt. Damit laufen jetzt Humanstudien. Nähere Informationen dazu sind aber frühestens Ende des Jahres zu erwarten. Wir müssen dann sehen, ob das Medikament beim Menschen das leistet, was im Affensystem offenbar funktioniert, nämlich über mehrere Jahre Virusfreiheit zu erzielen.     Eines der als besonderer Schwerpunkt ausgewiesenen Themen der MAHT war Medizin-Ethik. Warum gerade jetzt dieser besondere Schwerpunkt, und worum ging es dabei?   Dr. Jäger: Der Bereich HIV/Aids umfasst eine Vielzahl von medizinischen, psychologischen, sozialarbeiterischen, theologischen und letztlich auch medizinethischen/-juristischen Fragestellungen. Die Medizinethik ist so etwas wie die Schnittstelle mit dem Medizinrecht.   Das wurde bei den letzten Tagungen immer etwas vernachlässigt. Wir haben deswegen auf Initiative der Medizinethiker dieses Thema ins Programm aufgenommen. Es spielt beispielsweise eine große Rolle bei der Frage, wie bei Kinderwunsch mit Embryonen umgegangen werden soll. Es gibt sehr unterschiedliche Verfahrensweisen in unterschiedlichen Ländern, z. B. in Deutschland und in Frankreich. Deswegen gehen viele Kinderwunschpaare nach Strasbourg. Aber schon die offizielle Empfehlung in ein Land zu gehen, wo eine andere Embryonenpolitik praktiziert wird, kann strafbar sein. Da wir es im HIV-Bereich mit einer Normalisierung zu tun haben, die auch die Familienplanung betrifft, müssen wir uns damit beschäftigen, wie es in Deutschland damit weitergehen kann. Darüber hinaus ging es auch um andere medizin­ethische Fragen wie z. B. zum Einsatz von Pflegerobotern, die füttern, waschen und ähnliche Dinge erledigen. Wir haben nicht genügend Krankenpflegepersonal, und die ausländischen Fachkräfte werden nicht reichen. Pflegeroboter gibt es zwar noch nirgendwo auf der Welt, aber sie werden kommen. Die Japaner sind schon etwas weiter als wir. Nachdem es in der Landwirtschaft hochsensible Melk­roboter gibt, nachdem es im urologischen Bereich schon lange robotische Unterstützung bei sehr fein ziselierten Operationen gibt, ist es nur eine Frage der Zeit, bis wir die Roboter haben.   Das Heben von heute häufig übergewichtigen Patienten zu Hause wird dazu führen, dass unsere schlecht bezahlten Pflegekräfte irgendwann das Handtuch werfen und sich krank melden. Dann kommt jemand anderes und das vielleicht alle vier Wochen. Nun kann man sagen, ich möchte nicht von einem Roboter gepflegt werden. Das ist ein frommer Wunsch, weil die Pflegerealität vor Ort so ist, dass es noch viel schlimmer ist, von schlecht gelaunten, durch Rückenschmerzen geplagten unterbezahlten Pflegerinnen und Pflegeren betreut zu werden als von einem Roboter.     In einer Veranstaltung unter dem Titel Corner Stone Labs ging es um „HIV in Ostdeutschland – ein gemeinsames Projekt“. Diese besondere Charakterisierung „Ostdeutschland“ scheint fast 30 Jahre nach der Herstellung der Einheit Deutschlands noch relevant zu sein. Um welches Projekt geht es?   Dr. Jäger: Wir wurden gebeten, ein Phänomen auf der Tagung zu thematisieren: Die Epidemiologie in den neuen Bundesländern ist anders als im Westen. Die Mauer hatte damals durchaus einen Schutzeffekt, wie ein Kondom. Sowohl die Sexualität in den neuen Bundesländern unterschied sich in den sozialistischen Zeiten von der im Westen als auch die Durchdringung mit HIV. Die war in der DDR viel niedriger. Langsam gleicht sich das jetzt ein wenig an. Aber wir haben den Eindruck, dass Ärzte in Ostdeutschland HIV oft noch weniger im Blick haben als im Westen (obwohl es hier auch ein Gefälle gibt von der Großstadt über kleinere Städte bis in ländliche Gebiete). Dort, wo die Awareness geringer ist, werden HIV-Infektionen in jedem Fall viel später diagnostiziert.   Kollege Dr. Schleenvoigt in Jena, mit dem wir schon sehr lange gemeinsame Forschungsprojekte machen, beschäftigt sich sehr intensiv damit, dass der Anteil der Late Presenter in Ostdeutschland noch höher als im Westen ist. In dem aktuellen Projekt geht es darum, in welchem Zustand sich diese Late Presenter befinden, die getestet werden. Welche Unterschiede gibt es, vielleicht ist es gar nicht Ost-West, sondern Stadt-Land, was den größeren Unterschied ausmacht. Vielleicht ist der Ost-West-Unterschied inzwischen nur noch ein allgemeiner Eindruck.       Die Fragen stellt Elke Klug.     Interview mit:           Dr. med. Hans Jäger info@jajaprax.de               Privatdozent Dr. med. Christan Hoffmann hoffmann@ich-hamburg.de                 aus connexi  5-2018 AIDS und Hepatitis Münchner AIDS und Hepatitis Tage 2018 Kongressbericht       Titelbild Gestaltung: Jens Vogelsang, Aachen