Neue internationale Leitlinien für das Schilddrüsenkarzinom Andreas Pfestroff1, Frederik Anton Verburg2 und Markus Luster1     In Iodmangelgebieten wie Deutschland sind Schilddrüsenknoten weit verbreitet und die sichere Unterscheidung zwischen benignen und malignen Veränderungen stellt in der Praxis ein häufiges Problem dar. Es gilt vor allem überflüssige „diagnostische“ Operationen bei benignen Veränderungen zu vermeiden, aber gleichzeitig Schilddrüsenkarzinome mit hoher Sicherheit frühzeitig zu erkennen.   In den letzten Jahren haben die nationalen und internationalen Leitlinien unter anderem diesen Aspekt adressiert. Die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN), die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV), die British Thyroid Association (BTA), die European Thyroid Association (ETA) sowie die American Thyroid Association (ATA) sind hier zu nennen, wobei unter anderem die aktuellste Leitlinie der ATA aus 2015 auch Ärzten in Deutschland wertvolle Empfehlungen für eine rationale Abklärung von Schilddrüsenknoten geben kann.   In den letzten 15 bis 20 Jahren sind erhebliche Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten und differenzierten Schilddrüsenkarzinomen gemacht worden, sodass eine Neubewertung dringend erforderlich wurde. Die neue ATA-Leitlinie [1] umfasst 133 Seiten und 102 einzelne Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenknoten und differenziertem Schilddrüsenkarzinom, die auf einer umfassenden Auswertung der vorhandenen Literatur mit mehr als 1.000 Literaturzitaten ba­sieren.   Sonografie   Durch die technische Verbesserung der Schilddrüsensonografie und ihrer weiteren Verbreitung werden auch zunehmend sehr kleine, noch nicht palpable Schilddrüsenknoten entdeckt. Der Umgang mit diesen Knoten stellt eine Herausforderung dar. Insbesondere eine Übertherapie und -diagnostik sollten vermieden werden – ein wichtiges Ziel auch der neuen ATA-Leitlinie. Generell gilt, dass alle Schilddrüsenknoten ≥1 cm sorgfältig abgeklärt werden sollten – unabhängig davon, ob sie palpabel sind oder ob sie zufällig in der Sonografie bzw. einer anderen Bildgebung entdeckt werden. Bei kleineren Knoten (<1 cm) ist eine weitere Diagnostik nur bei klinischen Symptomen, hochverdächtigem Sonografiebefund, Risikofaktoren in der Anamnese und Alarmsymptomen wie Vergrößerungen der Halslymphknoten erforderlich.   Neue sonografische Kriterien zur Risikostratifizierung   Die Sonografie hat eine zentrale Stellung bei dem Nachweis und der Abklärung von Schilddrüsenknoten. Um die Einschätzung hier zu vereinfachen, werden in den Leitlinien verschiedene Muster vorgegeben, die als klar benigne oder sehr gering, gering, mittel bzw. stark verdächtig klassifiziert werden. Hochverdächtige Knoten haben ein geschätztes Malignitätsrisiko von 70 bis 90 % und sollten schon ab einer Größe von 1 cm punktiert werden – das gleiche gilt für mittelstark verdächtige Knoten mit einem Malignitätsrisiko von 10 bis 20 %. Bei gering verdächtigen Knoten (Malignitätsrisiko 5–10 %) wird ab einer Größe ≥1,2 cm zur Punktion geraten. Bei sehr geringem Risiko (<3 %) kann ab einer Größe von 2 cm punktiert oder der Knoten weiter beobachtet werden. Keine (diagnostische) Punktion ist nach den Leitlinien bei sonografisch eindeutig benignen Knoten (rein zystisch, keine soliden Komponenten) erforderlich.   Die neuen sonografischen Kriterien mit den entsprechenden Beispielbildern sind mit großer Sorgfalt erarbeitet worden und bieten einen guten Anhalt für die Beurteilung der Dignität. Ob sie sich wirklich im Praxisalltag bewähren, wird sich aber erst mit der Zeit erweisen.   Szintigrafie   Grundsätzlich sollte bei allen Patienten mit Knoten eine TSH-Bestimmung zur Beurteilung der Schilddrüsenfunktion erfolgen. Ist der TSH-Wert erniedrigt, wird eine Szintigrafie zum Nachweis einer möglichen Schilddrüsenautonomie empfohlen. Bei normalem oder erhöhtem TSH kann laut aktueller ATA-Leitlinie darauf verzichtet werden. Auch eine routinemäßige Messung von Serum-Thyreoglobulin wird nicht empfohlen – bei der Bestimmung zur Calcitonin-Messung bei Schilddrüsenknoten konnten sich die Autoren der Leitlinien nicht einigen. Diese beiden Aspekte werden in Europa kontrovers gesehen. Ein F-18-FDG-PET/CT wird zur primären Abklärung von Schilddrüsenknoten nicht empfohlen. Zeigt sich jedoch bei solch einer Untersuchung aus anderen Gründen eine fokale Glucose-Anreicherung in einem Schilddrüsenknoten, ist das Risiko für ein Malignom erhöht, und es sollte bei Knoten ≥1 cm eine Feinnadelpunktion erfolgen.   Feinnadelpunktion   Das Ergebnis der Punktion sollte anhand der Bethesda-Kriterien eingestuft werden. Bei nicht-diagnostischen Befunden wird empfohlen, die Punktion unter Ultraschallkontrolle zu wiederholen. Kommt man wiederholt zu keinem eindeutigen Ergebnis und sprechen andere Befunde eher für Malignität, kann auch operiert werden. Bei eindeutig malignem Befund in der Zytologie wird in jedem Fall zur Operation geraten. Bei unklaren Befunden kann nach entsprechender Aufklärung des Patienten für die Entscheidung, ob man operiert oder weiter beobachtet, auch die molekulare Diagnostik (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8, PPARc) herangezogen werden. Zusammen mit klinischen Befunden können die Ergebnisse der molekularen Diagnostik bei einem atypischen indifferenten Befund in der Zytologie auch bei der Entscheidung helfen, ob eine Lobektomie oder primär eine Thyreoidektomie durchgeführt wird.   Bei eindeutig gutartigem zytologischem Bild kann dagegen auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden. Zeigt die Feinnadelaspiration (FNA) bei verdächtigem Sonografiebefund keine malignen Zellveränderungen, empfehlen die amerikanischen Kollegen jedoch, die FNA nach zwölf Monaten zu wiederholen.   Was bedeutet die ATA-Leitlinie für Ärzte in Deutschland?   Man muss anerkennen, dass es sich bei der ATA-Leitlinie um eine wichtige Publikation handelt. Mit viel Aufwand und Mühe wurde akribisch die vorhandene Literatur ausgewertet. Auch in Deutschland wird man sich weitgehend an dieser Leitlinie orientieren und vieles übernehmen können. Dies gilt insbesondere für die Ultraschalldiagnostik und die Feinnadelpunktion, die in Deutschland zum Teil immer noch stiefmütterlich behandelt wird. Vollständiger Konsens zwischen der US-amerikanischen und der europäischen Sichtweise existiert bis dato jedoch nicht [2].   Grundsätzlich ist die Prävalenz von Schilddrüsenknoten in Europa, insbesondere auch in Deutschland, wesentlich höher als in den USA, was zum Teil andere Algorithmen erforderlich macht. Auch die Operationsfrequenz ist hierzulande deutlich höher. Selbst wenn ein Teil dieser Operationen aus diagnostischen Gründen bei unklarer Dignität vorgenommen wird, erfolgen viele Eingriffe auch bei größeren symptomatischen Knoten mit mechanischen Komplikationen. Das lässt sich retrospektiv aus den veröffentlichten Statistiken oft nicht herauslesen.   Eine andere Rolle als in den USA spielt auch die medikamentöse Therapie benigner Knoten. Basierend auf den positiven Ergebnissen der LISA-Studie [3] werden diese Knoten in Deutschland häufiger mit einer Kombination von Levothyroxin und Iodid behandelt. Weltweit ist die LISA-Studie und die daraus abgeleitete Behandlung aber noch wenig akzeptiert, sodass die Kombinationstherapie auch in der ATA-Leitlinie nicht empfohlen wird.   Leitlinien aus Deutschland   Auch in Deutschland tut sich einiges. Für die bereits vorhandenen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin werden dieses Jahr Updates erwartet. Die Machbarkeit einer interdisziplinären S3-Leitlinie zum Management von Schilddrüsenknoten wird aktuell geprüft. Zum Umgang mit Schilddrüsenknoten im Kindesalter wird zurzeit eine Leitlinie von der „Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie“ erarbeitet.        Referenzen Haugen BR, Alexander EK, Bible KC et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26(1): 1–133. Verburg FA, Aktolun C, Chiti A et al.; EANM and the EANM Thyroid Committee. Why the European Association of Nuclear Medicine has declined to endorse the 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016; 43(6): 1001–5. Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K; LISA Investigators. Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(9): 2786–95.   1 Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Marburg 2 Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Aachen     Copyright:  mauritius images / Phototake / Carolina Biological Supply Company   Autor:           Dr. med. Andreas Pfestroff pfestrof@med.uni-marburg.de       aus connexi  6-2016 24. bis 27. Februar 2016 in Berlin 32. Deutscher Krebskongress 2016 Kongressbericht