Die Zukunft der Kardiologie   Auszüge aus dem Grußwort des Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) Prof. Dr. Hugo A. Katus, Heidelberg, an die 83. Jahrestagung der DGK 2017.     Zukunft heißt Wandel   „Die Ansprüche an die Leistungsfähigkeit des Einzelnen im Kampf um das Dasein sind erheblich gestiegen, und nur unter Aufbietung aller geistigen Kräfte kann er sie befriedigen. Zahlreiche Forschungsgebiete sind neu erschlossen, durch eine weitgehende Spezialisierung und immer größere Ausdehnung der Wissenszweige hat sich der Inhalt der einzelnen Disziplinen ins Ungeheure vermehrt.“ Dieses Zitat aus einer akademischen Rede unter dem Titel „Ueber die wachsende Nervosität unserer Zeit“ [1] von Wilhelm Erb, vor 120 Jahren Direktor der Medizinischen Klinik in Heidelberg, könnte aktueller nicht sein und verdeutlicht in eindrucksvoller Weise, dass die Herausforderungen in Medizin und Wissenschaft keineswegs spezifisch sind für die heutige Zeit. Was bedeutet das für uns, die wir uns als Mediziner und Wissenschaftler auch heute und schneller denn je mit einem enormen Wissenszuwachs und einer rasanten Zunahme gespeicherter Informationen konfrontiert sehen? Die Antwort gibt uns Charles Darwin: „Es ist nicht die stärkste Spezies, die überlebt, auch nicht die intelligenteste, es ist diejenige, die sich am ehesten dem Wandel anpassen kann“, und zwar in unserem Fall einer Entwicklung der Kardiologie, die sich in den kommenden Jahrzehnten genau so fortsetzen wird:     Kardiologie der Subdisziplinen   Durch den methodischen Fortschritt werden sich die Inhalte und die Praxis der Kardiologie verändern. Sie wird sich weiter in eine allgemeine Kardiologie und eine Kardiologie der speziellen Subdisziplinen − Rhythmologie, interventionelle Kardiologie usw. − entwickeln. Deshalb werden neue Organisationsstrukturen in der Klinik und der Niederlassung erforderlich sein. Diesen Herausforderungen gilt es sich in der Zukunft zu stellen, um die Chancen zu nutzen, das Fach nach vorn zu bewegen und unseren Patienten immer besser helfen zu können, so wie wir es auch in der Vergangenheit bereits getan haben. Betrachtet man z. B. die interventionelle Kardiologie. Getrieben durch die Fortschritte in der Materialwissenschaft (Flexibilität, Steuerbarkeit), in den Ingenieurwissenschaften (Miniaturisierung), im wissenschaftlichen Rechnen (Online-Analyse), aber auch durch die Patienten (Komfort und Risiko) und das Wissen im Fach (hohe Professionalität), ist eine völlig neue Disziplin entstanden, die vor 20 Jahren noch nicht existierte. Zukünftig wird sie sich von einer diagnostischen zu einer überwiegend therapeutischen Modalität entwickeln, und sie wird weniger invasiv mehr und mehr mit den chirurgischen Therapieansätzen konkurrieren. Im besten Fall werden sich interventionelle und chirurgische Therapien jedoch unter Nutzung der Schnittmengen ergänzen. Weitere große Fortschritte sind in der kardialen Bildgebung zu verzeichnen. Aufgrund der hohen Präzision bei Struktur- und Funktionsanalysen muss das MRT zu einem festen Bestandteil der kardiologischen Praxis werden. Und seien Sie nicht ignorant. Das CT wird Sie in Zukunft immer begleiten. Inzwischen gibt es ausreichend Daten, die zeigen, dass die adäquate Nutzung dieser modernen bildgebenden Verfahren eine große prognostische Bedeutung hat und so den Patienten sonst übliche aufwendige Maßnahmen erspart werden können. Mit reduzierter Strahlendosis bei einer CT-Untersuchung der Koronargefäße können wir heute nicht nur eine KHK sicher ausschließen, sondern wir werden in Zukunft durch die Präzision der Bildgebung auch differenzieren können, ob es sich um ein instabiles oder ein gemischtes Plaque handelt. Die richtige Anwendung setzt freilich umfassende pathophysiologische Kenntnisse voraus. Die Schnittmengen der interventionellen Kardiologie mit der Herzchirurgie stehen exemplarisch auch für andere Bereiche, wie die spezielle kardiale Bildgebung mit der Radiologie, die Akut- und Intensivkardiologie mit der Anästhesie, die vaskuläre Medizin mit der Gefäßchirurgie etc. Das Potenzial dieser Schnittmengen zu nutzen, bedeutet nicht weniger, als dass wir bestehende Strukturen, an die wir uns gewöhnt haben und mit denen wir vertraut sind, verändern müssen.           Abbildung 1: Computersimulation des Herzens [5]. Bei der Erforschung der Herzmuskelerkrankungen wird im Labor für Molekulardiagnostik des Universitätsklinikums Heidelberg (AG Meder) ein breites Methodenspektrum angewandt, das die Analyse der basalen Mechanismen kardialer Kontraktilität im Zebrafischherz bis zur Entschlüsselung ganzer Genome und Epigenome mit neuesten Sequenziertechnologien und die Simulation ganzer Herzen einschließt. Dabei stehen Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) im Fokus. Ziel ist, weitere Erkenntnisse über genetische Faktoren bei der Krankheitsentstehung zu gewinnen und neue diagnostische Verfahren zu entwickeln.       Die Struktur wird dem Fortschritt folgen   Henry Ford hat das, womit wir uns auseinandersetzen müssen, mit folgenden Worten formuliert: „Wenn ich die Menschen gefragt hätte, was sie wollen, hätten sie gesagt, schnellere Pferde.“ Tatsächlich hat er aber dann das Auto entwickelt. Diese notwendige Auseinandersetzung hat in der Kardiologie auch schon längst begonnen. Es hat eine rasante Entwicklung in den Strukturen stattgefunden. Erinnern Sie die Erfolgsgeschichte der CPUs seit Anfang des neuen Jahrtausends. Innerhalb kurzer Zeit sind in ganz Deutschland CPUs mit spezialisierten Teams entstanden, mit der Überzeugung und dem Wissen darüber, dass wir, wenn beim Eintreffen des Patienten eine optimale, d. h. individuelle diagnostische und therapeutische Modalität platziert ist, Leben retten und die Versorgung verbessern können.   Ähnliches beobachten wir im Moment bei der Versorgung der Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz: Wir haben verstanden, dass wir aufgrund der Komorbiditäten und der Komplexität ein spezielles Team um den Patienten bilden müssen, mit einer Kapazität für besondere diagnostische Strategien und noch mehr mit dem Wissen um die modularen therapeutischen Optionen, die wir heute auch für diese schwer kranken Patienten haben. Allerdings, wenn wir wirklich glauben, dass wir solche Leuchttürme brauchen, um unsere Medizin zu entwickeln, und ich glaube das, stellt sich die Frage, was ist die beste Struktur, um solch ein Team vorzuhalten. Ist es das interdisziplinäre Herzzentrum oder ist es die Kardiologie auf dem Boden einer Inneren Medizin unter Berücksichtigung der alternden Bevölkerung und vieler Komorbiditäten?   Fest steht jedenfalls, es werden neue Versorgungsstrukturen in den Kliniken und Praxen entstehen müssen, die der methodischen Spezialisierung und dem Wissenszuwachs Rechnung tragen. Diese Strukturen richten sich nach den Krankheiten und nach den Therapiestrategien, nicht nach Abteilungen und schon gar nicht nach Gebäudestrukturen.   Die allgemeine Kardiologie sollte in der Grund- und Regelversorgung weiterhin inte­graler Bestandteil der Inneren Medizin bleiben, während sich die Kardiologie der Subdisziplinen in Herzzentren besser entwickeln wird. Das richtige Modell ist also: Wir haben beides in einem Zentrum. Mit dem Zuwachs an Mobilität könnte, politisch gewollt, durch Qualitätsindikatoren und Mindestzahlen getrieben, eine Zentralisierung der speziellen kardiologischen Versorgung entstehen. Das Herzkatheterlabor in jedem Krankenhaus steht dann ggf. zur Disposition.     Die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen   Bei allen Überlegungen zu Entwicklung und Fortschritt ist zu berücksichtigen, dass wir in einem relativ engen gesundheitspolitischen Rahmen agieren. Die Frage ist, inwieweit das unsere Strategien beeinflusst. Reinhold Würth, der Schraubenkönig, sagt, „je größer der Erfolg, desto größer sind die unternehmerischen Freiheiten.“ Und er hat wohl recht. Ungünstig ist nur, dass die Uniklinika und auch die großen kommunalen Klinika bei weitem wirtschaftlich nicht so gut dastehen, wie die privaten Unternehmen, und ich fürchte, dass wir für die Zukunft der Versorgung einen schon verlorenen Kampf führen, private gegen öffentliche Dienstleister. Jede zweite Universitätsklinik hat negative Jahresendergebnisse mit einem Fehlbetrag von über einer Million Euro [2]. Tatsache bleibt aber, dass die Aufwendungen für das Gesundheitssystem steigen werden, und es ist nicht abzusehen, wie das zukünftig, vor allem in Anbetracht der zahlreichen Innovationen zu finanzieren ist. Ein Problem, das nicht nur uns betrifft.   Maßnahmen zur Kostenbegrenzung Schon vor fünf Jahren gab es aus dem Center of American Progress eine Publikation mit „Empfehlungen zur Begrenzung der Ausgaben im Gesundheitssystem“ [3], von denen ich einige durchaus für bedenkenswert halte, weil wir in diesem Bereich mitreden müssen, wenn sich Einrichtungen wie das IQTIG* und das IQWiG**, die sich der G-BA dafür längst zur Seite gestellt hat, damit beschäftigen. Zum Beispiel: Die Kassen verhandeln die Kostenerstattung mit den Anbietern, also mit den einzelnen Krankenhäusern. Die Steigerung in den Gesundheitsausgaben wird auf das durchschnittliche Lohnwachstum begrenzt. (Heute ist es nahezu doppelt so hoch.) Die Verhandlung der Erstattung wird nach Qualität adjustiert, d. h. keine prozedurenbezogenen Bezahlungen, sondern Bezahlung der gesamten Behandlungskosten. – Die Gesamtkosten be­inhalten die Reha und alle Leistungen in den ersten 90 Tagen nach der Entlassung. Die Daten zu Qualität und Kosten müssen veröffentlicht werden. Die Beurteilung durch die Patienten ist Teil der Evaluation. Krankenhäuser mit hoher Wiederaufnahmerate und schlechter Qualität erhalten eine geringere Vergütung. Und der wichtigste Satz: Was nicht fortgesetzt werden kann, wird nicht fortgesetzt werden können.   Worauf wir Antworten finden müssen Eine höhere öffentliche Zuwendung zur Krankenversorgung kann auch in Zukunft nicht erwartet werden. Gleichzeitig wird eine Kostenbegrenzung bei wirksamen Innovationen nicht in ausreichendem Maße gelingen. Deshalb werden die Kosten im Gesundheitssystem trotz aller Anstrengungen weiter steigen. Für die Kostenreduktion im Krankenhaus oder in der Praxis werden Qualitäts­indikatoren genutzt, oder vielleicht besser gesagt, missbraucht werden. Durch exklusive und kompetitive Verträge der Kassen mit den Gesundheitsversorgern werden der wirtschaftliche Druck und die Konkurrenz untereinander weiter zunehmen. Schließlich wird sich auch die Lebensarbeitszeit verlängern, und Sozialausgaben werden weiter reduziert werden.   Der einzelne Patient wird sich überlegen müssen, wie viel er bereit ist, für seine Gesundheit zusätzlich zu den Krankenkassenbeiträgen zu bezahlen.     Ganzheitliches Krankheitsverständnis und Präzisionskardiologie   Herz-/Kreislauferkrankungen sind nach wie vor die Haupttodesursache in der westlichen Welt, und wir sind angetreten, das Problem zu lösen. Also lösen wir es. Durch die evidenzbasierte Medizin und die Formulierung von Leitlinien haben wir wesentliche Fortschritte erzielt. In der Zukunft aber müssen wir uns nicht nur an Leitlinien orientieren, sondern uns ergänzend dem einzelnen kranken Menschen und seiner spezifischen Erkrankung zuwenden. Dies betrifft sowohl die Bedeutung der Krankheit für das Individuum im Sinne eines ganzheitlichen Krankheitsverständnisses, wie auch das Ausschöpfen des Potenzials einer sehr viel präziseren molekularen und klinischen Charakterisierung der Krankheitsprozesse im Sinne einer Präzisionskardiologie. Es geht also nicht nur um die bessere Erfassung von molekularen Mechanismen der Erkrankungen durch molekularbiologische Methoden und rechnergestützte Analysen, sondern auch um die Erfassung des Krankseins an und für sich. „Es ist eine erstaunliche, aber nicht zu leugnende Tatsache, dass die gegenwärtige Medizin eine eigene Lehre vom kranken Menschen nicht besitzt“, formulierte Viktor v. Weizsäcker 1927 in Der Arzt und der Kranke. „Sie lehrt Erscheinungen des Daseins, Untersuchungen von Ursachen, Folgen, Heilen der Krankheit, aber sie lehrt nicht den kranken Menschen“.     Die Kraft des Fortschritts   Meine feste Überzeugung ist, wie auch immer sich Rahmenbedingungen gestalten, sie können Fortschritt nicht aufhalten. Die Dynamik des Fortschritts kann nicht kontrolliert werden, wenn die Dynamik von einer effektiven Verbesserung getrieben wird. Ein gutes Beispiel dafür ist die Entwicklung der Genetik und der genomischen Forschung. 2001 waren für die Sequenzierung des Genoms noch mehrere Jahre und circa 100 Mio US$ erforderlich. Heute kostet die gesamte Genomsequenzie­rung weniger als 1.000 US$ und kann in zwei bis drei Tagen mit allen Analysen abgearbeitet werden. Damit können wir nun z. B. zunehmend besser auch genetische Faktoren verstehen, die für ein familiäres Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen verantwortlich sind. Eine monogenetische Erkrankung wie die Hypertrophe Kardiomyopathie konnte so als Erkrankung des Sarkomers nachgewiesen werden. Auch bei der KHK konnten komplexe genetische Einflüsse identifiziert werden: Erst kürzlich wurden in einer neuen Studie [4] neben den 56 bereits bekannten Genvarianten sechs weitere Positionen beschrieben, an denen DNA-Veränderungen auftreten, die zu einem erhöhten KHK-Risiko beitragen. Auch bei der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Therapien gibt es vermehrt Hinweise darauf, dass genetische Unterschiede die Ansprechraten und Nebenwirkungen bestimmen. Mit solchen Einsichten gewinnen auch in der Kardiologie Gentests zunehmend an Bedeutung. Die Genetik ist nur ein Beispiel, und es gibt viele andere, wie das wissenschaftliche Rechnen und die Computertechnik, die zeigen, dass sich die diagnostischen Dimensionen völlig verändert haben. Diese neuen Möglichkeiten gilt es nutzen. Durch die Erfassung digitaler Daten aus molekularen und klinisch-chemischen Analysen, dem EKG und der Bildgebung können individuelle Modelle der Herzerkrankung erstellt und Therapieverfahren am Modell individualisiert getestet werden. Abschließend möchte ich betonen, dass meines Erachtens die Zukunft der Herzmedizin vor allem von den handelnden Personen gestaltet wird. Wie ich mir die Pioniere unseres Faches vorstelle, entnehme ich dem Nachruf von Geheimrat Wilhelm Erb, der 1921 in Heidelberg starb: Er wird beschrieben als „jemand mit großer Leidenschaftlichkeit, mit unbezähmbarem Drang zu schaffen, aber Freude am Leben mit Sinn für Humor, als frohgemut aber niemals glattverbindlich, mit der Forderung nach Selbständigkeit im Schaffen und einer Zähigkeit, die sich gegen schwerste Widerstände durchsetzte.“ Ich bin sicher, dass wir diese Menschen hier unter uns haben, und ich bin überzeugt, dass wir die Zukunft meistern können, wenn wir die Bereitschaft zum Wandel und die Freude an der Veränderung haben. Das heißt aber auch, dass nichts so bleibt wie es ist.       Referenzen Geheimrat Wilhelm Erb „Ueber die wachsende Nervosität unserer Zeit“ Akademische Rede zum Geburtstag des Großherzogs Karl Friedrich am 22.11.1883. Mitgliederbefragung im Verband der Universitätsklinika Deutschlands e.V. (VUD) zur wirtschaftlichen Lage deutscher Uniklinika Januar 2014. The Center for American Progress, NEJM 367;10, 2012. Coding variation in ANGPTL4, LPL, and SVEP1 and the risk of coronary artery disease. Myocardial Infarction Genetics and CardioGram Exome Consortia Investigators; NEJM 374, 2016, 1134−1144. Towards Personalized Cardiology: Multi-Scale Modeling of the Failing Heart. Kayvanpour E, Mansi T, Sedaghat-Hamedani F, Amr A, Neumann D, Georgescu B, Seegerer P, Kamen A, Haas J, Frese KS, Irawati M, Wirsz E, King V, Buss S, Mereles D, Zitron E, Keller A, Katus HA, Comaniciu D, Meder B. PLoS One. 2015 Jul 31;10(7):e0134869. doi: 10.1371/journal.pone.0134869. eCollection 2015. PMID: 26230546 Free PMC Article.   Copyright: Reference [5], Fotolia Svt, Fotolia® Green Optix.   Grußwort von:   App PHOTOSHOW Prof. Dr. med. Hugo A. Katus hugo.katus@med.uni-heidelberg.de         aus connexi  8-2017 KARDIOLOGIE, HERZCHIRURGIE 2017 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 2017 Kongressbericht