Subgruppenspezifische Psychotherapie multifaktorieller Schmerz- und Funktionserkrankungen des Bewegungssystems von Wolfgang Ritz, Sommerfeld   Patienten mit chronischen Schmerzen des Bewegungssystems weisen eine Vielzahl körperlicher und psychischer Beeinträchtigungen auf. Der Schmerz ist häufig Resultat eines individuellen Chronifizierungsprozesses, der Ärzte und Therapeuten vor die Frage stellt, welche dieser Einflussfaktoren die Hauptfaktoren der aktuellen Beeinträchtigung sind. Wir finden häufig typische Befundkonstellationen von Strukturpathologien, funktionspathologischen Befunden und psychischen Einflussfaktoren. Das Zusammenwirken dieser Befunde kann in der Regel nur in einer interdisziplinären Diagnostik identifiziert werden.   Durch eine multiprofessionale Diagnostik von Orthopäden, Neurologen, Funktionsmedizinern und Fachleuten verschiedener Psychodisziplinen (schmerzmedizinisch ausgebildete Psychiater, Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten) können Einzelbefunde bewertet und in ihrem Zusammenwirken beurteilt werden. Aus diesen Befundkonstellationen lassen sich behandlungsrelevante Subgruppen bilden, die in einer orthopädischen Komplexbehandlung befundorientierte therapeutische Schwerpunktsetzungen ermöglichen.     Grundzüge des ANOA-Konzepts   Die ANOA ist eine medizinisch-wissenschaftliche Vereinigung von Kliniken, die sich auf stationäre Komplexbehandlungen multifaktorieller Schmerz- und Funktionserkrankungen des Bewegungssystems spezialisiert haben. Die ANOA ist der Auffassung, dass nur im Rahmen einer ganzheitlichen Betrachtung eine über die Akutbehandlung hinausgehende nachhaltig wirksame Behandlungsstrategie erarbeitet werden kann. Mediziner und Psychologen der ANOA haben Therapiekonzepte entwickelt, die explizit nichtoperative Elemente orthopädischer Behandlungen wie z. B. Physiotherapie und manuelle Medizin mit wissenschaftlich fundierten schmerzmedizinischen Methoden wie z. B. interventionelle und medikamentöse Schmerztherapie und Methoden der speziellen Schmerzpsychotherapie kombinieren. Das ANOA-Konzept beschreibt eine befundorientierte Komplexbehandlung des Bewegungssystems in klinischen Pfaden mit definierten subgruppenspezifischen therapeutischen Schwerpunktsetzungen. Jeder ANOA-Behandlungspfad bildet eine spezielle Methodenkombination zur Erreichung individuell festgelegter therapeutischer Zielstellungen ab. Die Behandlung erfolgt multimodal im multiprofessionellen therapeutischen Team unter ärztlicher Leitung.   Das ANOA-Konzept beschreibt vier komplex­therapeutische Behandlungspfade, von denen die ANOA-Hauptpfade 1 und 2 näher betrachtet werden sollen (Abb. 1).     ANOA-Pfad 1: Neuroorthopädisch-funktionelle Komplexbehandlung   Im neuroorthopädisch-funktionellem Behandlungspfad werden Patienten behandelt, deren Schmerzsyndrome auf überwiegend funktionspathologischen Befundkonstellationen zurückzuführen sind. Die Ursachen dieser Funktionspathologien sind vielfältig und reichen von orthopädischen Strukturpathologien über Funktionsstörungen des neuromuskulären Systems bis zur Störung der Energiebereitstellung und der neuronalen Steuerung, einschließlich psychischer Störungsmuster. Chronische Funktionspathologien mit Krankheitsrelevanz können aus Sicht des Autors auch als Funktionserkrankung des Bewegungssystems verstanden werden. Funktionserkrankungen des Bewegungssystems sind in dieser Sichtweise gesundheitliche Störungen, bei denen komplexe Funktionspathologien des Bewegungssystems Hauptfaktoren anhaltender Funktions-, Aktivitäts- und Partizipationsbeeinträchtigungen oder chronischer Schmerzen vorliegen. Orthopädische Strukturpathologien und psychische Faktoren können beteiligt sein und müssen in der Behandlung mitberücksichtigt werden.     ANOA-Pfad 2: Multimodale Schmerztherapie mit funktionellen und psychotherapeutischen Schwerpunkten   Im ANOA-Pfad 2 erfolgt eine multimodale Schmerztherapie mit funktionellen und schmerzpsychotherapeutischen Schwerpunkten. Behandelt werden Patienten mit multifaktoriellen Schmerzsyndromen des Bewegungssystems, bei denen die zentralisierte Schmerzstörung Hauptfaktor der Beeinträchtigung ist. Sie weisen in der Regel eine Kombination morphologischer, funktionspathologischer und psychischer Befunde auf. Psychische Faktoren können dysfunktionale Bewältigungsstrategien, emotionale Belastungsreaktionen, Anpassungs- und Belastungsreaktionen oder psychopathologische Störungen sein. Häufig sind psychosoziale Faktoren beteiligt, die als operante Verstärker wirken.     Spezielle subgruppenspezifische Schmerzpsychotherapie im ANOA-Konzept   Die Psychotherapie im ANOA-Konzept ist eine Anwendung der speziellen Schmerzpsychotherapie. Spezielle Schmerzpsychotherapie beinhaltet die Diagnostik und Behandlung psychischer Merkmale, Ursachen und Auswirkungen von Schmerzempfindungen und das Zusammenwirken schmerzrelevanter psychischer und somatischer Faktoren. Sie ist eine speziell auf Schmerz und seine multifaktoriellen Chronifizierungsprozesse ausgerichtete psychotherapeutische Behandlung. Im ANOA-Konzept werden psychotherapeutische Methoden subgruppenspezifisch kombiniert, damit sie indikationsbezogen, befundgerecht und effizient durchgeführt werden können (Abb. 2).   Die spezielle Schmerzpsychotherapie im ANOA-Pfad 1 beinhaltet Psychoedukation und Entspannung. Psychoedukative Methoden vermitteln den Doppelcharakter von Schmerz als Sinnes- und Gefühlserlebnis und informieren über den Zusammenhang von Morphologie, Nozizeption, neuromuskuläre Funktionen des Bewegungssystems und psychischen Einflussfaktoren bei akuten Schmerzen und chronischen Schmerzstörungen. Der Umgang mit Schmerz, Stress und psychosozialen Belastungen wird thematisiert, Grundlagen psychologischer und psychophysiologischer Wahrnehmungs- und Entspannungsverfahren (Atementspannung, progressive Entspannung, autogenes Training) werden vermittelt, in Entspannungsgruppen wird intensiv geübt. Zielstellung ist die Aufklärung über Schmerz und die Risiken der Schmerzchronifizierung, die Vermittlung von Möglichkeiten zur Schmerzbewältigung und die Förderung des Selbstwirksamkeitserlebens. Die Psychotherapie betont Selbstverantwortung und Selbstfürsorge und die Entwicklung positiver gesundheitsbezogener Einstellungs- und Verhaltensweisen.   Im ANOA-Pfad 2 werden Psychoedukation und Entspannung erweitert mit einer Behandlung in Kleingruppen und psychotherapeutischen Einzelgesprächen. In den Gruppen werden schmerzpsychotherapeutische Inhalte unter verhaltenstherapeutischen Aspekten bearbeitet. In den psychotherapeutischen Einzelgesprächen werden individuelle Zusammenhänge von Schmerz und Emotionalität (Stimmungen, Angst, Depression, Belastungsreaktionen etc.) hergestellt und schmerzrelevante Problem- und Konfliktreaktionen, ggf. auch biographische Aspekte behandelt. Durch die Individualisierung kann die spezielle Motivations- und Ressourcenlage der Betroffenen berücksichtigt werden. Schmerzkranke mit psychopathologischen Störungsmustern weisen häufig schmerzrelevante Einschränkungen der Affektwahrnehmung auf oder sind in ihrer emotionalen Introspektions- und Reflexionsfähigkeit beeinträchtigt. Häufig geht es auch um Angst und schmerzrelevante affektive Beeinträchtigungen. Die Individualisierung der schmerzpsychotherapeutischen Behandlung ermöglicht dann eine individuelle Fokusbildung für weiterführende psychotherapeutische Behandlungen. Im verhaltenstherapeutischen Rücken-Intensivprogramm erfolgt eine befundorientierte multimodale Komplextherapie, die durch ein interdisziplinäres Team von Ärzten, Psychologen und Therapeuten durchgeführt wird. Hier werden Patienten behandelt, die bei Angst vor Schmerz Bewegung und Belastung vermeiden oder mit dysfunktionalem Durchhalte- und Belastungsverhalten ihre Schmerzen verstärken. Die Behandlungsziele liegen nicht alleine in einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung. Es wird angestrebt, dass die Patienten eine Einsicht in Problemzusammenhänge erhalten und stabile Verhaltenskompetenzen zur Selbsthilfe und Problemveränderung entwickeln (Tab. 1).     Zusammenfassung   Das ANOA-Konzept beschreibt eine befundorientierte Komplexbehandlung des Bewegungssystems in klinischen Pfaden mit definierten subgruppenspezifischen therapeutischen Schwerpunktsetzungen. Die psychotherapeutischen Be­­handlungsanteile erfolgen subgruppenspezifisch und sind schmerzpsychotherapeutisch orientiert. Die Psychotherapie im ANOA-Pfad 1 ist eine themenzentrierte orthopädische Schmerzpsychotherapie: funktionsbezogen, motivierend und entspannend. Sie betont die Selbstverantwortung und Selbstfürsorge im Umgang mit Schmerz und Funktionsstörungen des Bewegungssystems. Psycho­therapeutische Behandlungen im ANOA-Pfad 2 erweitern und individualisieren die schmerzpsychotherapeutischen Behandlungen und Zielstellungen. Sie berücksichtigen neben schmerzrelevanten Verhaltensmustern auch psychopathologische Einflussfaktoren und Verlaufstendenzen. Häufig geht es um eine individuelle Motivations- und Fokusbildung für weiterführende psychosomatische oder psychotherapeutische Behandlungen.          Referenz Niemier K et. al. Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems – Multimodale interdisziplinäre Komplexbehandlung. DeGruyter Verlag, Berlin und Boston, 2018.   Bild Copyright: Shutterstock® Lightspring     Autor:           Dipl.-Psych. Wolfgang Ritz   wolfgang.ritz@sana-hu.de                 aus connexi  7-2018 SCHMERZ und PALLIATIVMEDIZIN Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2018 in Frankfurt Kongressbericht       Titelbild Copyright: Hohlkehlchen / photocase.de, Shutterstock® Arlem Avetisyan Gestaltung: Jens Vogelsang