Prädiktoren für postoperative Schmerzintensität von Michael Schäfer, Berlin     Längere Zeit unzureichend behandelte postoperative Schmerzen erhöhen die Inzidenz chronisch postoperativer Schmerzen. Für eine adäquate Behandlung ist es hilfreich zu wissen, dass es beeinflussbare Risikofaktoren für die Schmerzintensität nach Operationen gibt. Werden diese im Schmerzmanagement berücksichtigt, kann individueller therapiert und der Schmerzmittelverbrauch angepasst werden.   Akuter Schmerz tritt häufig im Rahmen einer Operation auf und kann bei unzureichender Behandlung chronisch persistieren. In der Tat kommt es zum Beispiel im Rahmen von Amputationen einer Gliedmaße, Operationen mit Eröffnung des Brustkorbs, einer operativen Brustentfernung sowie bei Gallenblasen- und Leistenhernienoperationen zu schweren chronischen Schmerzen mit einer Inzidenz von 5−20 % [1]. In einer europaweiten Umfrage an 21 Kliniken konnte gezeigt werden, dass eine 10%ige Zunahme in der Dauer unzureichend behandelter postoperativer Schmerzen mit einer 30%igen Zunahme in der Inzidenz chronisch postoperativer Schmerzen assoziiert war [2].   Bei einer Literaturrecherche zum Thema „Akuter Schmerz“, begrenzt auf den Zeitraum 2017−2018, zeigte sich, dass sich die Mehrheit der Literaturstellen (nämlich 747) mit der Thematik „Risikofaktoren postoperativer Schmerzen“ befasst hatte. 234 Literaturstellen untersuchten die perioperative Schmerzintensität, 23 Literaturstellen den genetischen Polymorphismus, 33 Literaturstellen die präoperative Angst und Erwartungshaltung und 27 Literaturstellen eine präoperative Opioidtherapie.     Prädiktive Faktoren für die postoperative Schmerzintensität   In einer früheren Literaturübersicht aus dem Jahre 2009 wurde geschlussfolgert, dass vorbestehende Schmerzen, Angst und psychologischer Stress, Alter sowie die Art und Größe des chirurgischen Eingriffs prädiktive Faktoren für die postoperative Schmerzintensität seien [3]. Ebenso seien Alter, Angst und die Art des chirurgischen Eingriffs prädiktive Faktoren für den postoperativen Analgetikaverbrauch [3]. Wie sieht dies zehn Jahre später aus? Hierzu seien nur einige aktuelle Studien exemplarisch vorgestellt.   In einer groß angelegten prospektiven Untersuchung aus Finnland an 1.000 Frauen, die sich einer Operation wegen eines nicht metastasierten Brusttumors unterzogen, sollte untersucht werden, welche potenziellen Risikofaktoren einen Einfluss auf den unmittelbar postoperativen Analgetikaverbrauch einer jeden Patientin hatten [4]. Dazu erhielten Patientinnen im Aufwachraum wiederholte Einzelgaben von intravenösem Oxycodon, bis die individuelle Schmerzintensität in einem vordefinierten Bereich (<3 auf der NRS-Skala) lag. Durch Bestimmung der Oxycodon-Plasmakonzentration wurde daraus die analgetisch wirksame Plasmakonzentration einer jeden Patientin ermittelt. Es zeigte sich, dass die unmittelbar nach Operation gemessene Schmerzintensität ein prädiktiver Faktor für die individuell notwendige Oxycodon-Gabe bzw. Plasmakonzentration war, um eine ausreichende Schmerzlinderung zu erzielen. Zusätzlich zeigte sich, dass auch die Art und das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs (Teil- oder vollständige Brustentfernung mit oder ohne Entfernung der axillären Lymphknoten) einen hohen prädiktiven Wert für die analgetisch wirksame Oxycodondosis bzw. -Plasmakonzentration hatten.   Im Zeitraum 2017−2018 befassten sich fast 750 Literaturstellen­ mit der Thematik­ „Risikofaktoren­ postoperativer­ Schmerzen­“.   In der neuesten Fachliteratur werden zunehmend genetische Faktoren als Prädiktoren für die postoperative Schmerzintensität bzw. für den Analgetikaverbrauch diskutiert. Dies führte bereits dazu, dass im angelsächsichen Sprachraum „Pharmakogenomische Tests“, d.h. Tests, die nach Besonderheiten im Erbgut des Menschen suchen, welche eine besondere Prädisposition bzgl. einer vermehrten/verringerten Schmerzwahrnehmung oder bzgl. einer verringerten/verbesserten Wirksamkeit von verordneten Schmerzmedikamenten aufweisen, kommerziell angeboten werden und eine große Verbreitung erfahren [5]. In einer klinischen Studie an 153 Patienten mit einem orthopädischen Eingriff (z. B. am Sprunggelenk, Ober- oder Unterschenkel) [6] sowie in einer anderen Studie an 287 Patientinnen, die sich einem Kaiserschnitt unterzogen [7], zeigte sich, dass Patienten mit einer genetischen Variante an einer einzigen Stelle des Morphinrezeptors eine signifikant höhere postoperative Schmerzintensität und einen signifikant höheren Morphinverbrauch aufwiesen. In einer anderen Studie an 110 Patienten mit einer Dickdarmoperation führte eine pharmakogenetisch geleitete Analgetikatherapie, das heißt eine an die genetischen Besonderheiten eines jeden individuellen Patienten angepasste Therapie, zu einer 50%igen Einsparung an starken Schmerzmitteln wie Morphin und einer deutlichen Abnahme von Nebenwirkungen dieser Medikamente [8].   Es wird immer wieder kontrovers diskutiert, ob psychologische Faktoren wie die Angst des Pa­tienten einen Einfluss auf postoperativen Schmerzen haben und somit ein möglicher prädiktiver Faktor sind. In einer erst kürzlich durchgeführten prospektiven Befragung („Lübecker Schmerzrisikofragebogen“) von 501 Patienten, die sich einer Operation unterzogen, sollten diese ihre präoperative Schmerz­intensität und das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung sowie ihre Erwartungshaltung bzgl. des Auftretens und der Intensität postoperativer Schmerzen einschätzen [9]. Es zeigte sich, dass Patienten mit präoperativ bereits existierenden Schmerzen von hoher Schmerzintensität und offensichtlicher Beeinträchtigung sowie Patienten mit einer großen Schmerzerwartung bzgl. postoperativer Schmerzen signifikant stärkere und häufiger postoperative Schmerzen hatten [9]. Am deutlichsten war dieser Effekt bei einer Kombination dieser beiden Faktoren ausgeprägt.   Auch chronischer präoperativer Opioidgebrauch (wie z. B. Morphin) konnte in einer kürzlich veröffentlichten Untersuchung von Versicherungsdaten von 24.600 Patienten aus den USA als potenzieller Risikofaktor für vermehrte postoperative Komplikationen, häufigere Wundheilungsstörungen, erneute Operationen und für eine stationäre Wiederaufnahme identifiziert werden [10].   Als Fazit dieses Literatur-Updates zum Thema „Akuter Schmerz“ kann festgehalten werden, dass folgende potenzielle Prädiktoren für eine vermehrte und erhöhte postoperative Schmerzintensität gelten: Ausgangsschmerz und Art des chirurgischen Eingriffs genetische Faktoren präoperative Schmerzbeeinträchtigung und Schmerzerwartung präoperativ chronischer Opioidgebrauch.        Literatur beim Autor     Bild Copyright: Shutterstock® Stanislav Salamanov     Autor:           Prof. Dr. med. Michael Schäfer micha.schaefer@charite.de                   aus connexi  1-2019 SCHMERZ- und PALLIATIVMEDIZIN Deutscher Schmerzkongress 2018 in Mannheim Kongressberichte       Titelbild Copyright: mauritius images / Science Picture Co., Shutterstock® Peter Hansen Gestaltung: Jens Vogelsang