Nephrologie 2020 1. - 4. Oktober Berlin TAGUNGSPRÄSIDENTEN Prof. Dr. Kai-Uwe Eckardt Charité – Universitätsmedizin Berlin Medizinische Klinik m. S. Nephrologie und Internistische Intensivmedizin 12. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie Prof. Dr. Martin K. Kuhlmann Vivantes Klinikum im Friedrichshain Klinik für Innere Medizin Nephrologie WICHTIGE TERMINE TAGUNGSKOORDINATOR Abstracteinreichung verlängert bis 7. Juni 2020 Bewerbung um die Wissenschaftspreise der DGfN verlängert bis 7. Juni 2020 PD Dr. Philipp Enghard Charité – Universitätsmedizin Berlin Medizinische Klinik m. S. Nephrologie und Internistische Intensivmedizin philipp.enghard@charite.de TAGUNGSKOORDINATORIN PD Dr. Fabienne Aregger Vivantes Klinikum im Friedrichshain Klinik für Innere Medizin Nephrologie fabienne.aregger@vivantes.de ALLGEMEINE INFORMATIONEN Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. Seumestr. 8 ׀ 10245 Berlin Telefon: +49 (0)30 521372-69 Telefax: +49 (0)30 521372-70 gs@dgfn.eu ׀ www.dgfn.eu Weitere Informationen erhalten Sie mit dem Vorprogramm (voraussichtlicher Erscheinungstermin Mai 2020) und im Internet unter: www.nephrologie2020.de VERANSTALTUNGSORT ESTREL CONGRESS CENTER Sonnenallee 225 ׀ 12057 Berlin VERANSTALTER Aey Congresse GmbH Seumestr. 8 ׀ 10245 Berlin Telefon: +49 (0)30 290065-94 Telefax: +49 (0)30 290065-95 nephrologie2020@aey-congresse.de www.nephrologie2020.de Bildernachweis Grafik: © C. Naujok ׀ Charité – Universitätsmedizin Berlin Portraits: von den genannten Personen

INHALTSVERZEICHNIS Editorial Anja Lamprecht Geleitwort Zusammenhänge zwischen Ansätzen und Perspektiven einzelner Disziplinen sichtbar machen COVID-19 Das Herz in der Pandemie Fettstoffwechsel Lebensstilempfehlungen für Menschen mit Hypertriglyzeridämie Ulrich Laufs Lipidmanagement PCSK9-Inhibitoren als Therapieoption bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten mit chronischer Nierenerkrankung Interview mit Dr. Andrea Beigel Eine interdisziplinäre Herausforderung Diagnostik und Therapie der Transthyretin-Amyloidose (ATTR) Fabian aus dem Siepen und Arnt V. Kristen 4 3 6 8 11 14 20 Coropredict Ein neues Instrument zur Risiko einschätzung in der Primär- und Sekundär prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen Alexander Dressel und Winfried März et al. 23 Quantitative Koronarangiographie Angiogrammbasierte Charakterisierung von Koronarstenosen Karsten Lenk und Ulrich Laufs Myths & Facts Mit rotem Reis ganz natürlich den Cholesterinspiegel senken? 28 33 Erkrankungsrisiken und Ernährung Entscheidend sind: Qualität des Essens und Disziplin der Patienten Interview mit Prof. Dr. Stefan Lorkowski 34

GELEITWORT Zusammenhänge zwischen Ansätzen und Perspektiven einzelner Disziplinen sichtbar machen „Nur wer bereit zu Aufbruch ist und Reise, mag lähmender Gewöhnung sich entraffen.“ … gibt uns Hermann Hesse in seinem Gedicht „Stufen“ mit auf den Weg. Der Aufforderung fol- gend nimmt die Redaktion heute mit dem Format connexiplus eine Weiterung der bewährten und erfolgreichen connexi-Bände in Angriff. Weil in der Medizin alles mit allem zu tun haben kann, dies aber durch Spezialisierung und Diversifizie- rung im Tagesgeschäft häufig übersehen wird, hat sich die Redaktion zum Ziel gesetzt, Zusam- menhänge zwischen Ansätzen und Perspektiven einzelner Disziplinen sichtbar zu machen. Denn nicht selten führt erst der Blick über den Rand des eigenen Tellers zur richtigen Diagnose und Behandlung. Der derzeitige Ausbruch von SARS-CoV-2 und die daraus resultierende COVID-19-Erkrankung sind ernst zu nehmende, pandemische Bedrohungen für die Gesundheit der Weltbevölkerung. Wir werden von Stunde zu Stunde mit neuen Informationen und divergierenden Ansichten konfrontiert. Die hysterische Aufregung darüber ist unverständlich, denn es ist den Umständen geschuldet, dass mor- gen nicht mehr gelten könnte, was heute plausi- bel erscheint. Mit diesen Einschränkungen widmet sich diese Ausgabe unter anderem dem Teilaspekt der kardialen Folgen von COVID-19. Die Corona-Krise hat auch schmerzlich deut- lich gemacht, dass die technischen Möglichkei- ten der Digitalisierung in Deutschland auf breiter Front bislang nicht genutzt wurden, nicht nur im Gesundheitswesen. Es ist höchste Zeit, das Ver- säumte entschlossen nachzuholen. Aus diesem s u l p i x e n n o c 6 Prof. Dr. med. Winfried März winfried.maerz@synlab.com Grund räumt dieses Heft der Digitalisierung und der künstlichen Intelligenz den gebührenden Platz ein. Künstliche Intelligenz ist kein Dämon, ver- nünftig eingesetzt wird sie Quantensprünge in der medizinischen Versorgung ermöglichen und das alles, ohne Ärzte und Gesundheitsberufe überflüs- sig zu machen. Wie aber auch in anderen Berei- chen der elektronischen Datenverarbeitung gilt hier der unmoderne Grundsatz „garbage in, gar-

COVID-19 Das Herz in der Pandemie o t o F k c o t S y m a l A / r e t f a r c k c o t S © Die Krankheitsverläufe der Coronavirus-Erkrankung sind wenig spezifisch und variieren stark von symptom- losen Verläufen bis zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Tod [1]. SARS-CoV-2 verursacht dabei nicht nur eine virale Lungenentzündung, sondern hat auch erhebliche Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System. Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie männliches Geschlecht, fortgeschrittenes Alter, Diabetes, hoher Blutdruck und Adipositas sowie Patienten mit etablierten kardiovaskulären Erkrankungen wie arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz wurden als besonders gefährdete Populationen mit erhöhter Morbidität und Mortalität bei COVID-19 identifiziert. Auch wenn die genaue Prävalenz und Ätiologie noch nicht zuverlässig angegeben werden kann, eine kardiovaskuläre Beteiligung bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung ist häufig. In den letzten Wochen hat es immer wieder Berichte von Patienten gegeben, die im Rahmen einer SARS- CoV-2-Infektion schwere Herzmuskelschäden erlitten. Eine Kardiomyopathie kann die Folge einer Myokarditis, einer systemischen Entzündung und/ oder einer mikrovaskulären Dysfunktion sein. Kardiale Beteiligung bei COVID-19 Ein beträchtlicher Anteil der Patienten entwickelt im Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infek- tion eine kardiale Schädigung, was ein erhöhtes Risiko für eine Sterblichkeit im Krankenhaus (in hospital mortality; IHM) zur Folge hat [2]. In den letzten Wochen wurde unter anderem von Medi- zinern aus Wuhan, dem Zentrum der Pandemie in China, berichtet, dass es bei einem Fünftel aller Patienten zu einem Anstieg des hochsensitiven Troponin T kommt und dass diese Patienten eine deutlich schlechtere Prognose aufweisen. Abgese- hen von arteriellen und venösen thrombotischen Der Nachweis einer kardialen Beteiligung ist bei COVID-19 mit einer schlechteren Prognose assoziiert . Komplikationen, die sich als akute Koronarsyn- drome (ACS) und venöse Thromboembolien (VTE) manifestieren, spielt die Myokarditis bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz eine wichtige Rolle. Darüber hinaus wurde über ein breites Spektrum s u l p i x e n n o c 8

COVID-19 s u l p i x e n n o c 10 fizienz von Bedeutung ist. ACE-Hemmer führen dazu, dass vermehrt ACE2-Rezeptoren gebildet werden. Das Corona-Virus SARS-CoV-2 benutzt ACE2 als Rezeptor, um in die Wirtszelle zu gelan- gen. Dieser Umstand hat in den letzten Wochen zu Spekulationen geführt, nach denen der hohe Anteil von Hypertonikern und Herzinsuffizienten unter den Patienten mit schweren Verläufen mit dem Einsatz von ACE-Hemmern zusammenhängen könnte. Es entsteht immerhin der Verdacht, dass dem Virus unter ACE-Hemmern unnötig viele Ein- trittschancen in die Zellen geboten werden. Welche Bedeutung das für die Patienten und die Therapie haben könnte, war zunächst nicht klar und wird derzeit unter anderem in großen Registerstudien untersucht. Bislang gibt es allerdings keinerlei Evi- denz dafür, dass ACE-Hemmer die Prognose von COVID-19-Patienten verschlechtern. Erste Aus- wertungen von Patientendaten aus Wuhan hatten gezeigt, dass ACE-Hemmer und Sartane nicht mit dem Schweregrad oder der Mortalität von COVID- 19 bei Herzpatienten assoziiert waren [5]. Darüber hinaus reguliert ACE2 das RAS durch die Inaktivierung von Angiotensin II negativ und spielt wahrscheinlich eine protektive Rolle bei der Entwicklung und dem Fortschreiten des akuten Lungenversagens. Eine Fallserie von 12 Patienten mit COVID-19-assoziiertem akutem Atemnot- syndrom (ARDS) konnte zeigen, dass die Plasma- Angiotensin-II-Spiegel deutlich erhöht waren und mit der Viruslast und dem Lungenschaden linear positiv korrelierten [6]. Dies hat zu der Hypothese geführt, dass Angiotensin (Ang)-II-Rezeptor-Blo- cker (ARB) einen positiven Effekt bei der Eindäm- mung des Ang-II-vermittelten Lungenschadens haben könnte. Es liege auf der Hand, schlussfolgern die Exper- ten der ESC, dass weitere Forschung erforderlich ist, um die Kontroversen bezüglich der Rolle von ACE-Hemmern und Sartanen bei COVID-19 beizu- legen [4]. Aktuell im New England Journal of Medi- cine veröffentlichte Daten [7, 8] unterstützen die aktuellen Leitlinien und Empfehlungen der Fachge- sellschaften, ACE-Hemmer keinesfalls abzusetzen. Auch auf Sartane oder andere Wirkstoffe auszu- weichen, wird derzeit nicht empfohlen. Bericht: Rüdiger Zart Referenzen 1. RKI. SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krank- heit-2019 (COVID-19) Verfügbar unter https://www. rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ Steckbrief.html#doc13776792bodyText2 [Letzter Zugriff 28.04.2020]. 3. ACC. Management of 2. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD et al. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: A Review. JAMA Cardiol 2020 Mar 27. [Epub ahead of print]. the hospitalized COVID-19 patient with acute cardiomyopathy or heart failure. Stand 16.04.2020. Verfügbar unter https://www.acc. org/latest-in-cardiology/articles/2020/04/16/14/42/ manage ment-of-the-hospitalized-covid-19- coronavirus-2019-patient-with-acute-cardiomyopathy- or-heart-failure [Letzter Zugriff 28.04.2020]. 4. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. Last updated on 21 April 2020. Verfügbar unter https://www.escardio. org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID- 19-Guidance [Letzter Zugriff 28.04.2020]. 5. Li J, Wang X, Chen J, Zhang H, Deng A. Association of renin-angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalized for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 Apr 23. [Epub ahead of print]. 6. Liu Y, Yang Y, Zhang C et al. Clinical and biochemical inde- xes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci 2020; 63(3): 364–74. 7. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T et al. Renin-Angio- tensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382(17): 1653–9. 8. Jarcho JA, Ingelfinger JR, Hamel MB et al. Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Covid-19. N Engl J Med 2020 May 1 [Epub ahead of print].

FETTSTOFFWECHSEL Eine TG-senkende medikamentöse Therapie sollte erst nach alimentärer Stabilisierung, Umsetzung der Lebensstilmaßnahmen und nach Einstellung eines Diabetes begonnen werden. Insgesamt benö- tigen nur wenige Patienten mit Hypertriglyzerid- ämie (circa 10 %, eigene Erfahrung, unpubliziert) eine spezifische medikamentöse Therapie zur Tri- glyzeridsenkung [1]. Im Folgenden werden praktische Empfehlungen für die Patienten-Betreuung aufgeführt. Alkoholverzicht Alkohol führt bei Menschen mit einer entspre- chenden Veranlagung zu einer deutlichen Erhö- hung der Triglyzeridkonzentrationen im Blut. Daher stellt der Verzicht auf alkoholhaltige Getränke (einschließlich Bier und Mischgetränken) häufig die Basis dar, um eine deutliche Verbesserung der Triglyzeride im Blut zu erreichen. Gesündere Ernährung Die Triglyzeride im Blut erhöhen sich vor allem dann, wenn besonders schnell verdauliche Kohlen- hydrate getrunken oder gegessen werden. Durch Umstellung der Ernährung auf Kohlenhydrate, die nicht so leicht verdaut werden können (kom- plexe Kohlenhydrate), können die Triglyzeridwerte gesenkt werden. Grundlage der gesunden Ernährung sollten täg- lich 1,5–2 Liter Getränke bilden (kalorienfreie/-arme Getränke wie Wasser und ungesüßter Tee). Weiter- hin gilt allgemein die Empfehlung, Nahrungsmittel mit schnell verdaulichen Kohlenhydraten wie Cola, Limonaden, Säfte, Weißbrot, Weißmehlprodukte und Süßigkeiten durch die kohlenhydratfreie Getränke (Wasser, ungesüßter Tee) und Produkte mit vielen Ballaststoffen wie Vollkornprodukte und Gemüse zu ersetzen. Für den Appetit zwischendurch kommen Prof. Dr. med. Ulrich Laufs ulrich.laufs@medizin.uni-leipzig.de In der Praxis kann es hilfreich sein, die einzelnen Komponenten des Lebensstils sequenziell „aus- zutesten“ (also zunächst Weglassen von Alkohol, dann Weglassen von Zuckern etc.). Das Ansprechen auf Lebensstilmaßnahmen ist individuell variabel, dies ist durch die Heterogenität der zugrundelie- genden Pathophysiologie bedingt. Tabelle 1: Sekundäre Ursachen für Hypertriglyzeridämie (modifiziert nach [1]). • Übergewicht/Adipositas • Metabolisches Syndrom • Diabetes mellitus • Vermehrter Alkoholkonsum • Exzessive Kalorienzufuhr (als Fett oder schnell verstoff- wechselbare Kohlenhydrate) • Hypothyreose • Nierenerkrankungen (v. a. nephrotisches Syndrom) • Paraproteinämie • Systemischer Lupus erythematodes • Glykogenosen • Sepsis • Schwangerschaft • Medikamente: Steroide, Östrogene, Anabolika, Tamoxifen, Thiazide, nichtkardioselektive Betablocker, Cyclophospha- mid, Ciclosporin, Proteaseninhibitoren, Gallensäurebinder, Clozapin, atypische Antipsychotika, Antidepressiva u. a. N O I T I R T U N s u l p i x e n n o c 12

EINE INTERDISZIPLINÄRE HERAUSFORDERUNG Diagnostik und Therapie der Transthyretin-Amyloidose (ATTR) Fabian aus dem Siepen, Heidelberg, und Arnt V. Kristen, Heidelberg und Darmstadt k fi a r g r o t k e V y m a l A / 8 4 p e t S y k c u L © Der Überbegriff Amyloidose fasst eine Gruppe von Erkrankungen zusammen, bei der es zur Ablagerung von unlöslichen, fehlgefalteten Proteinkomplexen in verschiedenen Organen kommt. Bei der Transthyretin-Amy- loidose (ATTR) handelt es sich nach der Leichtketten-Amyloidose (AL) um die zweithäufigste Form der Amy- loidose-Erkrankungen in den Industrienationen. Die zwei Unterformen „hereditär“ (ATTRv) und „Wildtyp“ (ATTRwt) unterscheiden sich grundlegend im Hinblick auf Prävalenz, Organbeteiligung, Altersverteilung, Thera- pie und Prognose, haben aber gemeinsam, dass eine Therapie nur in frühen Stadien der Erkrankung sinnvoll ist. Bedingt durch die breitere Verfügbarkeit moder- ner diagnostischer Verfahren wie der Kardio-MRT und der Strain-Messungen in der Echokardiogra- phie, aber auch durch die stetig wachsende Auf- merksamkeit für das Thema ATTR-Amyloidose, ist die Inzidenz dieser Erkrankung in den letzten Jah- ren stark angestiegen. Auch wenn weiterhin von einer hohen Dunkelziffer auszugehen ist, ist die ATTR dennoch in die Gruppe der seltenen Erkran- kungen einzuordnen entsprechend einer Prävalenz von weniger als fünf pro 10.000 Einwohner. Das Transportprotein Transthyretin liegt als Tet- ramer vor und wird hauptsächlich in der Leber synthetisiert. Kommt es zur Destabilisierung des Tetramers und zu einer Dissoziation in Monomere, können die Monomere Fibrillen bilden, welche sich extrazellulär ablagern und zu einer Funktionsein- schränkung der betroffenen Organe führen. Bereits die Wildtyp-Form des Protein-Tetramers ist nicht von hoher Stabilität, insbesondere wenn kein Pro- tein (Thyroxin oder retinolbindendes Protein) daran gebunden ist. Zudem kann die Stabilität des Tetra- mers durch verschiedene Genmutationen vermin- dert werden. ATTRv und ATTRwt Über hundert autosomal-dominant vererbte Mutationen im Transthyretin-Gen gelten als „amy- loidogen“ und können zu unterschiedlichen Phä- notypen führen. Am häufigsten sind das periphere Nervensystem und das Herz betroffen, sodass zwischen den Phänotypen „Amyloid-Polyneuropa- thie“, „Amyloid-Kardiomyopathie“ und „gemischt“ mit jeweils unterschiedlichen Altersgipfeln abhän- gig von der vorliegenden Mutation unterschieden S E S A E S I D E R A R s u l p i x e n n o c 20

EINE INTERDISZIPLINÄRE HERAUSFORDERUNG Abbildung 1: Typisches Bild einer kardialen Amyloidose in der Echokardiographie mit aus- geprägter Hypertrophie und charakteristischem Strain-Muster. Tabelle 1: Übersicht über die häufigsten ATTRv-auslösenden Mutationen und ent- sprechender Phänotyp. Organmanifestation Altersgipfel Ethnizität PNP, (Herz) >35 Jahre Portugal >60 Jahre >45 Jahre >55 Jahre Schweden Afrika, USA Deutschland Abk.: PNP, Polyneuropathie Val30Met early onset (p.Val50Met) Val30Met late onset (p.Val50Met) PNP, Herz Val122Ile (p.Val142Ile) Herz Val20Ile (p.Val40Ile) Herz linium-Enhancement (LGE)-Muster zur Darstellung, das die Differenzierung zu anderen hypertrophen Kardiomyopathien erlaubt. Abgrenzen von anderen Amyloidoseformen können jedoch ausschließlich die Biopsie mit immunhistochemischem Nachweis des Proteins und die Knochenszintigraphie, sofern eine AL-Amyloidose serologisch ausgeschlossen werden kann und eine eindeutige Mehrspeicherung des Myokards oberhalb des Knochenniveaus nach- gewiesen wird. Bioptisch lässt sich ATTR-Amyloid bei der ATTRv häufig auch außerhalb des betroffe- nen Organs, beispielsweise im Bauchfett oder den Speicheldrüsen, nachweisen, bei der ATTRwt gelingt der Nachweis meist nur mittels Myokardbiopsie. Ein Gentest ist bei histologischem Nachweis von ATTR- Amyloid obligat. Therapie Für die ATTRv mit Polyneuropathie ist seit 2011 der TTR-Stabilisator Tafamidis Meglumin (Vynda- qel®) für die Behandlung im Stadium I zugelas- sen. Seit 2018 liegt auch eine Zulassung für die zwei RNAi-Therapeutika Inotersen (Tegsedi®) und Patisiran (Onpattro®) vor. Beide Medikamente dür- fen in den Stadien I und II eingesetzt werden und S E S A E S I D E R A R s u l p i x e n n o c 22 supprimieren auf RNA-Ebene die Produktion des krankheitsauslösenden Proteins Transthyretin. Nur noch selten wird heute hingegen eine Lebertrans- plantation durchgeführt. Zur Behandlung des kardialen Phänotyps der ATTRv sowie der ATTRwt wurde Tafamidis in der Dosierung 61 mg (Vyndaqel®) im Februar 2020 zugelassen, zudem befinden sich Phase-3-Studien für RNAi-Therapeutika in Vorbereitung. Gemein haben alle bisher verfügbaren Therapien, dass lediglich ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden kann und daher eine frühe The- rapie-Initiierung essenziell ist. Bei einer isolierten, fortgeschrittenen kardialen Beteiligung ist unter bestimmten Voraussetzungen auch eine Herz- transplantation denkbar. Fazit Die beiden Formen der ATTR-Amyloidose, die seltene hereditäre Form und die mutmaßlich noch unterdiagnostizierte Wildtypform, sind heutzutage medikamentös behandelbar und stellen eine inter- disziplinäre Herausforderung für Internisten und Neurologen dar. Erkrankte profitieren von einer frü- hen Diagnosestellung, sodass bei bestimmten Sym- ptomkombinationen und Red Flags die Erkrankung differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen wer- den sollte. Die Auswahl des diagnostischen Werk- zeugs (MRT, Biopsie, Szintigraphie) sollte dabei im Hinblick auf die vermutete Form erfolgen. Prof. Dr. med. Arnt V. Kristen Kardiovaskuläres Zentrum Darmstadt Ärztehaus 2, Mathildenhöhe am Alice-Hospital Dieburger Straße 31c, 64287 Darmstadt Dr. med. Fabian aus dem Siepen Innere Medizin III Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Im Neuenheimer Feld 410, 69120 Heidelberg

Patient: Mustermann, Erika Pat.Nr.: 12345 Untersuchung Cotinin 25-OH-Vitamin D Glukose im venösen Plasma HbA1c Triglyzeride HDL-Cholesterin LDL-Cholesterin NT-proBNP hs-Troponin T Cystatin C-basierte GFR hs C-reaktives Protein Galektin 3 Ergebnis Einheit Referenzbereich normal grenzwertig pathologisch Geb./Geschlecht: 08.06.1952/W 0,2 μg/l 13 ng/ml 187 mg/dl 6,6 % 276 mg/dl 34 mg/dl 95 mg/dl 0 pg/ml 3,21 ng/l 96,4 ml/min/1,73 m2 3,27 mg/l 19,3 ng/ml <10 >30 <100 <5,7 <150 >45 <70 <125 <10 >90 <1 <17,5 10–15 20–30 100–125 5,7–6,5 150–200 35–45 70–115 125–300 10–14 60–90 1–3 17,5–25 >15 <20 >125 >6,5 >200 <35 >115 >300 >14 <60 >3 >25 Abbildung 1: Tabelle für die Werte der folgenden Biomarker aus Blutproben (mit Referenzbereich). 2. CoroPredict Radardiagramm Cotinin Galektin 3 Vit D 25 hs CRP eGFR CKD-EPI Glukose HbA1c 3. Ihr persönliches Gesamtrisiko Balkendiagramm hs TnT/hs Tnl Triglyzeride BNP/NT-pro BNP HDL-C LDL-C Der Pfeil in der Grafik stellt ihr persönliches Gesamtrisiko dar. Die senk- rechte Linie in der Grafik entspricht dem durchschnittlichen Risiko Ihrer Altersgruppe. Ihr nach dem CoroPredict-Algorithmus errechnetes Risiko für weiter akute Herz- und Gefäßereignisse ist moderat erhöht. Abbildung 2: Radarkarte und Darstellung der Risiko einschätzung für das Auftreten eines tödlichen kardio vaskulären Ereignisses. Risikokategorie Ziel- bzw. Referenzwert Sehr hohes Risiko dokumentierte KHK* oder Diabetes mellitus mit Endorganschäden oder anderen Risikofaktoren (z.B. Rau- chen, Hyper tonie) oder eGFR <30 ml/min/1,732 oder sehr hohes Risiko CoroPredict Hohes Risiko prominente einzelne Risikofaktoren (z.B. familiäre Hypercholesterinämie oder ausgeprägte Hypertonie) oder Diabetes mellitus (Ausnahme: Typ I Diabetes mellitus ohne andere Risikofaktoren) oder hohes Risiko CoroPredict <70 mg/dl (1,8 mmol/l) oder ≥50 % Reduktion bei Ausgangswerten (unbehandelt**) zwischen 70 mg/dl (1,8 mmol/l) und 130 mg/dl (3,4 mmol/l) <100 mg/dl (2,6 mmol/l) oder ≥50 % Reduktion bei Ausgangswerten (unbehandelt**) zwischen 100 mg/dl (2,6 mmol/l) und 200 mg/dl (5,2 mmol/l) Moderates Risiko Moderates Risiko CoroPredict Niedriges Risiko Niedriges Risiko CoroPredict <115 mg/dl (3,0 mmol/l) <115 mg/dl (3,0 mmol/l) Ihr individueller LDL-Cholesterin-Wert befindet sich im gelben Bereich (zwischen 70 und 115 mg/dl). Ihr Arzt hat uns mitgeteilt, dass Sie bereits an einer Gefäßerkrankung leiden. Damit liegt Ihr Zielwert für LDL-Cholesterin unter 70 mg/dl. Eine (weitere) Absenkung des LDL-Cholesterins ist anzustreben. Hierzu eignen sich Lebensstilmaßnahmen und/oder eine medikamentöse Therapie mit lipidsenkenden Medikamenten. Sollten Sie bereits solche Medikamente einnehmen, sollte eine Intensivierung der Behandlung in Erwägung gezogen werden. * oder andere kardiovaskuläre Erkrankungen ** ohne lipidsenkende Therapie Abbildung 3: Auszug aus dem automatisch erstellten Diagnosetext. 24

Abbildung 4: DETECT–Studie Abbildung 5: getABI–Studie Abbildung 6: VIVIT–Studie Legende: Beobachtete Überlebenswahrscheinlichkeit (durchgezogene Linien) im Vergleich zur vorhergesagten Überlebenswahrschein- lichkeit (gestrichelte Linien) mit 95 %-Konfidenzintervall. Grün: 1. Quartil, gelb: 2. Quartil, orange: 3. Quartil, rot: 4. Quartil. 26

QUANTITATIVE KORONARANGIOGRAPHIE Angiogrammbasierte Charakterisierung von Koronarstenosen Karsten Lenk und Ulrich Laufs, Leipzig Während Patienten mit akuten Koronarsyndromen in Hinblick auf Symptomatik und Letalität ganz erheblich von einer Revaskularisation profitieren, ist der prognostische Vorteil einer Stent-Implantation bei chroni- schem Koronarsyndrom nur bei Stenosen mit nachgewiesener hämodynamischer Relevanz belegt [1]. Daher empfehlen die aktuellen kardiologischen Leitlinien bei Koronarstenosen mit einem visuell eingeschätzten Schweregrad von 40–90 % ohne eindeutigen bildgebenden Ischämienachweis die Durchführung einer Druck- drahtmessung (FFR oder iFR) [2]. In der klinischen Routine wird dies leider nur unzureichend umgesetzt [3]. Dies hat verschiedene Gründe. Zum einen liegt es am zusätzlichen Risiko möglicher Komplikationen für den Patienten durch die Drahtpassage und die erforderliche Adenosingabe. Zum anderen kommt es bei der FFR-Messung zu einer Verlängerung der Untersuchungsdauer, der Strahlendosis und einem zusätzlichen Kontrastmittelverbrauch. Bei der Messung von zwei oder drei Koronargefäßen kann der empfindliche Druckdraht beschädigt werden, so dass unter Umständen ein zweiter Druckdraht benötigt wird. Quantitative Flow Ratio Eine Alternative könnten neue digitale Auswer- tungen wie beispielsweise die QFR (Quantitative Flow Ratio) aufzeigen. Mit Hilfe einer software- basierten digitalen Auswertung der Koronarangio- graphie ist es möglich, eine Quantifizierung der hämodynamischen Relevanz von Koronarsteno- sen durchzuführen. Im Gegensatz zu einer einfa- chen zweidimensionalen Auswertung mittels QCA (quantitative coronary angiography) gelingt dies durch Berechnung eines mit der FFR vergleich- baren Druckgradienten. Bei dieser Methode wird anhand zweier optimierter Koronarangiographien sowie über volumetrische Flussanalysen eine vir- tuelle FFR aus dem Angiogramm berechnet [4]. Auf die Einführung eines Druckdrahtes und eine pharmakologische Provokation mittels Adenosin kann hierbei verzichtet werden. Genau wie bei der FFR kann entschieden werden, ob eine Intervention erforderlich ist (QFR ≤0,8) oder ob eine optimale medikamentöse Therapie gewählt werden sollte (QFR >0,8). Eine multizentrische Studie (FAVOR II) zeigte, dass die QFR verglichen mit der FFR eine hohe Sensitivität (94,6 %) und Spezifität (91,7 %) in der Detektion hämodynamisch relevanter Ste- nosen besitzt [5]. Aktuell laufen randomisierte Endpunktstudien, die einen direkten Vergleich zwi- schen QFR und FFR untersuchen. Um einen besse- ren Einblick in die QFR-Modalität zu erhalten soll anhand von Fallbeispielen kurz erläutert werden, wie die Messung funktioniert. I G N G A M I s u l p i x e n n o c 28

Abbildung 2 Fallbeispiel 2 Nicht immer ist die Anatomie so übersichtlich wie im vorangegangenen Fall. In Abbildung 2 ist eine lang- streckige, grenzgradige Stenose der mittleren Vorder- wandarterie (RIVA) dargestellt (Abbildung 2A, Pfeil). Nach Anpassung der Kontur (Abbildung 2B) wird das 3-D-Modell erstellt (Abbildung 2C). Die QFR zeigt einen Wert von 0,84 (Abbildung 2D) und ist demzu- folge negativ. Der Stenosegrad wird mit 51 % berech- net. Die Läsionslänge wird mit 36 mm angegeben, welche auch mehrere Seitäste überspannt. Minimaler, maximaler Gefäßdiameter mit zugehöriger Referenz (Abbildung 2E) und virtueller Rückzug (Abbildung 2F) komplettieren die Auswertung. Eine interventionelle Gefäßbehandlung ist hier nicht indiziert. I G N G A M I s u l p i x e n n o c 30

QUANTITATIVE KORONARANGIOGRAPHIE Fazit Zusammenfassend stellt die QFR ein Beispiel für eine neue technologische Weiterentwicklung dar, welche das Potenzial besitzt, die Belastung für den Patienten zu reduzieren und die Implantation eines Stents auf präzise Art und Weise individualisiert durchzuführen. Referenzen 1. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B et al.; FAME 2 Trial Inves- tigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medi- cal therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367(11): 991–1001. 2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocar- dial revascularization. Eur Heart J 2019; 40(2): 87–165. 3. Toth GG, Toth B, Johnson NP et al. Revascularization deci- sions in patients with stable angina and intermediate lesi- ons: results of the international survey on interventional strategy. Circ Cardiovasc Interv 2014; 7(6): 751–9. 4. Tu S, Westra J, Yang J et al.; FAVOR Pilot Trial Study Group. Diagnostic accuracy of fast computational approaches to derive fractional flow reserve from diagnostic coronary angiography: The international multicenter FAVOR pilot study. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9(19): 2024–35. 5. Xu B, Tu S, Qiao S et al. Diagnostic accuracy of angio- graphy-based quantitative flow ratio measurements for online assessment of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol 2017; 70(25): 3077–87. Priv.-Doz. Dr. med. Karsten Lenk Prof. Dr. med. Ulrich Laufs Klinik und Poliklinik für Kardiologie Universitätsklinikum Leipzig Liebigstraße 20, 04103 Leipzig Priv.-Doz. Dr. med. Karsten Lenk karsten.lenk@medizin.uni-leipzig.de Prof. Dr. med. Ulrich Laufs ulrich.laufs@medizin.uni-leipzig.de Welche Aussage ist falsch im Hinblick auf die Vorteile der QFR gegenüber der FFR? 1. Ein Druckdraht ist nicht erforderlich. 2. Eine Adenosingabe ist nicht erforderlich. 3. Der materielle Aufwand bei der Analyse einer 3-Gefäßerkrankung ist geringer. 4. Man benötigt nur eine Projektion des Zielgefäßes. 5. Läsionslänge, Referenzdiameter und Stenosegrad werden miterfasst. Die Lösung finden Sie auf Seite 67. I G N G A M I s u l p i x e n n o c 32

ERKRANKUNGSRISIKEN UND ERNÄHRUNG Entscheidend sind: Qualität des Essens und Disziplin der Patienten Interview mit Prof. Dr. Stefan Lorkowski, Jena 7 k a m x e l a / k c o t s r e t t u h S © N O I T I R T U N s u l p i x e n n o c 34 Übergewicht und Adipositas sind Mitverursacher vieler gesundheitlicher Beschwerden und können die Entwicklung chronischer Krankheiten begünstigen. Deshalb spielt sowohl in der Prävention als auch bei der Therapie vieler Erkrankungen die Gewichtsreduktion als dringliche Empfehlung für die Gesundheit eine wichtige Rolle. Dieses Erfordernis zu kommunizieren und den Menschen unserer hochtechnisierten und von Konsum geprägten Welt plausibel zu machen, ist für Mediziner eine große Herausforderung. Laut Robert Koch-Institut sind zwei Drittel der Männer und die Hälfte der Frauen in Deutschland übergewichtig, ein Viertel der Erwachsenen gilt als adipös – mit entsprechenden Folgeerkrankungen. Ein wichtiger Ein- flussfaktor für dieses Phänomen ist neben dem Maß an körperlicher Aktivität das Ernährungsverhalten. connexiplus sprach darüber mit Professor Stefan Lorkowski, Jena. Warum ist Normalgewicht gesünder als ein paar Pfunde mehr auf den Hüften zu haben? Ein der Körpergröße entsprechendes normales Körpergewicht hat zahlreiche positive Effekte. Es geht ja gar nicht nur um die Pfunde an sich, die Menschen zu viel auf die Waage bringen, weil sie zu viel essen. Bei den meisten verbirgt sich hinter einem Übergewicht eine Dysbalance aus zu wenig Bewegung und zu viel Energieaufnahme durch

einfachen Kohlenhydraten, hochkalorischen verar- beiteten Lebensmitteln wie Wurstwaren, gesättig- ten Fetten, Süßigkeiten, gesüßten Milchprodukten, gesüßtem Müsli etc., hin zu mehr Vollkornproduk- ten, Fisch, pflanzlichen Ölen und vor allem Gemüse und Obst. Übergewichtige haben meist auch keine optimale Mikronährstoffzufuhr, d. h. es sind häufig zu wenige Vitamine und Spurenelemente und auch Ballaststoffe im Essen enthalten. Es gibt nicht die eine Diät, die „die ganze Wahrheit“ für sich beanspruchen kann. Man muss immer schauen, was mit einem bestimmten Patienten am besten funktioniert. Ist nach entsprechender Diagnose eine Ernäh- rungsumstellung zur Reduktion des Körpergewichts aussichtsreich, sollte der Arzt prüfen, ob er die Behandlung allein übernehmen kann oder er sich dazu weitere Partner ins Boot holen sollte. In der täglichen Praxisroutine werden Ärzte kaum die Zeit haben, mit dem Betreffenden ein Ernährungskonzept zu entwickeln und sie bspw. in ihrem Einkaufs- und Essverhalten zu trainieren. Die Pa tien ten müssen dafür zu einem Spezialisten, einem Ernährungsthe- rapeuten, einem Ernährungsmediziner oder, wenn jemand wirklich unter massiver Adipositas leidet, in eine Spezialklinik. Viele Krankenkassen übernehmen dafür auch einen Teil oder sogar gänzlich die Kosten. Ein neues Ernährungskonzept umzusetzen ist ja für viele Menschen nicht so leicht. Welche Argumente sollte man sich als beratender Arzt zurechtlegen, um jemanden davon zu überzeu- gen, dass es wichtig ist abzunehmen? N O I T I R T U N s u l p i x e n n o c 36 Der behandelnde Arzt sollte immer wieder deut- lich auf die Krankheitsrisiken und die damit ver- bundenen möglichen Folgen, wie z. B. Diabetes, Schlaganfälle und Herzinfarkte hinweisen. Eines der Argumente ist, dass wir ganz klare Daten haben, dass eine Gewichtszunahme mit einer erhöhten Diabetesprävalenz korreliert. Es gibt auch Interven- tionsstudien, die zeigen, dass die Körpergewichtsre- duktionen mit einer anschließenden ausgewogenen Ernährung und Bewegung dazu beitragen können, dass der Patient weniger Medikamente braucht und teilweise sogar Remissionen möglich sind [1]. Dem Patienten sollte bewusst gemacht werden, dass er ganz aktiv durch die Gewichtsreduktion das Risiko für Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankun- gen reduzieren kann, weil unter anderem das LDL- Cholesterin und die Triglyceride sinken. Das alles ist vielleicht schwer zu vermitteln und besonders für jüngere Menschen nicht besonders attraktiv, um sie zum Abnehmen zu motivieren, weil die Gefahren nicht akut bedrohlich sind. Was in 20 oder mehr Jahren kommt, macht den Leuten nicht so große Angst. Dagegen schon in jungen Jahren auftretende Bewegungseinschränkungen, Gelenk- schmerzen, Kurzatmigkeit, sich nicht fit fühlen und vielleicht unter einem Stigma zu leiden, sehe ich als die vielleicht überzeugenderen Argumente. Da geht es um eine gute Figur, Fitness, bessere Beweg- lichkeit, mehr Selbstwertgefühl in der Öffentlich- keit, womit das gesamte Leben leichter fällt. Mit der Verbesserung der Lebensqualität kann man bei jungen Leuten vermutlich eher punkten. Ein weiterer wichtiger Aspekt der Ernährungsver- besserung ist, dass es nicht nur um Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen geht. Eine vollwertige Ernährung hilft bei allem, in unterschiedlichem Maße, aber es betrifft z. B. auch Krebserkrankungen und viele andere. Es geht also um eine ganzheitli- che Strategie, den Lebensstil an die Erfordernisse der Erkrankungsprävention anzupassen.

hinweg konstant zu halten. Für Herz-Kreislauf- Erkrankungen gibt es ganz ähnliche Daten, dass alle Menschen von Lebensstilverbesserungen profi- tieren. Die relative Risikoänderung bei Herz-Kreis- lauf-Erkrankungen durch eine Verbesserung des Lebensstils ist bei drei Gruppen, ob hohes, mittleres oder niedriges Risiko, gleich groß. Die absolute Risi- koreduktion ist aber bei Menschen mit erhöhtem genetischem Risiko folglich sogar größer. Das heißt, jemand, der genetisch vorbelastet ist, profitiert letztlich mehr von einem gesunden Lebensstil als jemand, der genetisch bevorteilt ist. Also Genetik ist kein Grund, nichts zu tun, eher im Gegenteil, man sollte umso mehr auf seine Ernährung achten. Zurzeit ist als Strategie zur Gewichtsreduktion Intervallfasten ziemlich in Mode gekommen. Es existieren ja zahlreiche solcher Strategien, die in unterschiedlichen Zeiträumen immer einen gewis- sen Hype erfahren. Wie würden Sie das Intervall- fasten in diesem Methodenspektrum verorten? Es ist eine Erweiterung der vorhandenen Mög- lichkeiten. In der aktuell noch gültigen Adiposi- tas-Leitlinie zur Prävention und Therapie [3] wurde ganz bewusst darauf geachtet, dass man keine Diät als geeigneter vorschlägt. Es gibt nicht die eine Diät, die „die ganze Wahrheit“ für sich beanspru- chen kann. Selbst wenn verschiedene Szenarien untersucht wurden, eine standardisierte und eng durch Fachkräfte begleitete Ernährungsstudie wird immer besser funktionieren als eine Diät im echten Leben. Es wird also immer sinnvoll sein, dass man die Strategie nicht danach aussucht, ob sie in einer Studie besser funktioniert hat als eine andere, son- dern muss immer danach schauen, was mit mei- nem Patienten am besten funktioniert. Weil die Menschen das Empfohlene ja auch umsetzen müs- sen, es muss in das Lebensumfeld passen, in den Tagesablauf, zu Vorlieben, zur Persönlichkeit etc. Wichtig ist am Ende, dass man eine Gewichtsre- duktion hinbekommt. Mit welcher Diät das erreicht wird, ist eigentlich nicht die Frage. So sehe ich auch das Intervallfasten als eine Erweiterung des Methodenspektrums. Ich glaube, dass es vor allem hilft, Gewicht zu halten. Aber das ist eher eine Expertenmeinung als dass es durch Studien tatsächlich gut untersetzt ist. Sicher ist, es wird keinesfalls, weil es jetzt gerade in Mode ist, massiv das Adipositasproblem für alle lösen. Und es ist auch hier wie bei jeder Diät, sie funktioniert nur, wenn sie durchgehalten wird. Das ist am Ende das große Problem bei allen Strategien zur Gewichts- reduktion, unsere Disziplin. Sollten beim Intervallfasten Vitamine oder andere Nahrungsbestandteile über Nahrungs- ergänzungsmittel eingenommen werden? Das liegt im Ermessen des begleitenden Arztes. Die Entscheidung hängt davon ab, wie die Quali- tät der Ernährung vor der Diät war, wie Art und Qualität der Diät sind und wie groß die Differenz in der zugeführten Energie ist. Wird der Betreffende ernährungstherapeutisch oder -medizinisch mit einer bestimmten Diät betreut, wird der Spezia- list abschätzen, ob bestimmte Mineralstoffe oder Spurenelemente oder Vitamine evtl. in zu geringem Maße aufgenommen werden. Man muss schauen, wie ist der Versorgungsstatus des Patienten, besteht ein Bedarf, entweder wegen der diätetischen Maß- nahme oder der Qualität der früheren Ernährungs- weise. Bestimmte Werte sind auch messbar, z. B. ganz klassisch die B-Vitamine. Ein generelles Supplementieren empfehle ich nicht, da wir ja wissen, dass unkontrolliertes Supple- mentieren bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu einer Risikoerhöhung führen kann, Beispiel Calcium. Meine generelle Empfehlung ist, den Patienten anschauen, ob ohnehin ein Nährstoffmangel besteht, entschei- N O I T I R T U N s u l p i x e n n o c 38

HERZINSUFFIZIENZ Die Multisystemerkrankung Herzschwäche erfordert interdisziplinäre Ansätze l o o h c S l a c i d e M T U , r e t x e d n i o P n a i r B , k c i B r e g o R / y r a r b i L o t o h P e c n e i c S © Die chronische Herzinsuffizienz (cHI) ist eine der häufigsten Erkrankungen unserer Zeit. Betroffen sind vor allem ältere Menschen. Die Ergebnisse einer Prävalenzstudie zeigten eine deutliche Zunahme der HI-Prä- valenz in der letzten Dekade sowie ein hohes Maß an Multimorbidität der Patienten [1]. Den dringenden Handlungsbedarf bei der Entwicklung neuer diagnostischer Methoden und Therapieoptionen zeigt auch die Tatsache, dass zunehmend jüngere Leute Risikofaktoren aufweisen. Rund drei Millionen Menschen in Deutschland leiden an Herzinsuffizienz, die mit einer drastischen Einschränkung ihrer Lebensqualität verbunden ist. Prävalenz und Krankheitskosten steigen konti- nuierlich. Dieser deutliche Zuwachs kann primär auf die demografische Alterung der Bevölkerung zurückgeführt werden. So nahm die Zahl der Men- schen mit HI im Alter von mindestens 75 Jahren zwischen 2009 und 2017 um 24 % zu, die Anzahl im Alter von mindestens 90 Jahren stieg sogar um 60 %. Auffallend ist zudem eine unterschiedliche regionale Verteilung der Erkrankungshäufigkeit, s u l p i x e n n o c 40

Das Deutsche Zentrum für Herzinsuffizienz (DZHI) mit Sitz in Würzburg erforscht und therapiert in einem ganzheitlichen Ansatz die Systemerkran- kung Herzinsuffizienz samt ihrer Begleit- und Folgeerkrankungen. Dabei setzt das Zentrum auf interdisziplinäre Spitzenforschung, die im DZHI und Universitätsklinikum Würzburg eine unmittel- bare praktische Anwendung findet. Das Zentrum integriert Grundlagenforschung, klinische For- schung und Patienten-Behandlung zum Thema Herzschwäche unter einem Dach. Die Forschung am DZHI basiert auf den vier Säu- len Bildgebung, Genetik, Translationale Forschung sowie Klinische Forschung und Epidemiologie. Aktuell untersucht beispielsweise die laufende STAAB Kohortenstudie (Klinische Forschung und Epidemiologie) [3] die Häufigkeit und Einflussfak- toren auf frühe Stadien A und B der Herzinsuffi- zienz in der Bevölkerung. Es handelt sich um ein Kooperationsprojekt zwischen dem DZHI und dem Institut für Klinische Epidemiologie und Biometrie (IKE-B) der Universität Würzburg. Ziel ist ein bes- seres Verständnis des Kontinuums beim Übergang und Progress einzelner Stadien der Erkrankung in seiner gesamten Bandbreite. Der Gesundheits- zustand der Teilnehmer soll möglichst über viele Jahre beobachtet werden, um den natürlichen Verlauf der Stadien longitudinal zu beschreiben. Insgesamt wurden 5.000 zufällig ausgewählte Ein- wohner im Alter zwischen 30 und 79 Jahren der Studienregion Würzburg bis Oktober 2017 in die STAAB-Studie eingeschlossen. Seit Dezember 2017 läuft die erste Nachuntersuchung aller Probanden. Erste Zwischenergebnisse der Studie zeigen, dass auch immer mehr Personen bereits im jüngeren Lebensalter Risikofaktoren haben. In zahlreichen weiteren klinischen Studien werden die Ergebnisse aus der experimentellen Forschung geprüft, neue Wirkstoffe, Geräte und Therapien sowie auch alternative Versorgungs- möglichkeiten getestet. Wissenschaftsdisziplinen wie die Kardiologie, die Neurologie, Psychiatrie, Biologie und die Physik arbeiten Hand in Hand und bilden eine interdisziplinäre Plattform, auf der sich die Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch bietet. Eine wichtige Datengrundlage für die weiterge- hende Forschung schafft das DZHI zudem mit dem Aufbau von Patientenregistern und einer speziellen Herzinsuffizienz-Biobank für Blut-, Gewebe- und DNA-Proben. Das DZHI pflegt zahlreiche nationale und inter- nationale Kooperationen in verschiedenen Netz- werken. Interdisziplinäre Kooperationen werden landes-, bundes- und weltweit durch die aktive Mitarbeit des DZHI gepflegt: Hauptziel ist die ste- tige Verbesserung und Ausweitung klinischer Ver- netzungen zwischen Klinik, kardiologische Praxen sowie Hausärztinnen und -ärzten. Das DZHI hat dafür mehrere Versorgungsmodelle auf den Weg gebracht, die bundesweit zunehmend übernom- men werden. Zu den Zielen mehrerer wissenschaftlicher Netz- werke zählt vor allem Ressourcen in nationalen und internationalen Kooperationen zu bündeln und den Nachwuchs zu fördern, ebenso wie die Etablierung von Qualitätsstandards. Das DZHI als Mitglied in zahlreichen Fach- gesellschaften für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Herzinsuffizienz-Fachbereichen vertritt auch standespolitische Interessen, fungiert als sachver- ständiger Ansprechpartner und legt allgemeine Leitlinien und Standards fest. Zudem haben in Selbsthilfegruppen oder Herz- sportgruppen – direkt vor Ort oder virtuell − viele Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz die Möglichkeit sich zusammenzufinden, um Infor- mationen auszutauschen, sich körperlich zu betä- tigen oder auch um auf dem neuesten Stand zu bleiben [4]. s u l p i x e n n o c 42

THE STORY BEHIND® Der Schlüssel zur Katastrophe Michael Kaplan, Edinburgh Hoffnung, in denen die Beteiligten nur deswegen weiterkämpfen, weil sie das, was sie den besieg- ten Bauern wegnehmen, zum Überleben benöti- gen. Die beraubten Bauern verhungern. Seuchen, die Mensch und Tier treffen können, plötzlich und scheinbar rein zufällig, was die Menschen zu dem Schluss bringt, dass Gott entweder sehr weit weg ist oder einen großen Zorn auf seine Schöpfung haben muss. Der Tod, der immer so präsent ist, dass man sein Röcheln in allen Straßen zu hören meint, und der uns aus allen Bildern entgegen grinst. Es ist die Zeit des memento mori und des Totentanzes – Menschen, die gelähmt sind vor Angst und ständig im Schatten des Todes ihr ärmliches Dasein fristen. Das Zitat am Anfang stammt aus dem Jahr 1315. Und doch: Wenn wir nur hundert Jahre weiter in die Vergangenheit zurückgehen, begegnen wir dem Minnesänger Walther von der Vogelweide, und bei ihm klingt das Lebensgefühl des Mittelalters völlig anders: Friedlich, voller Hoffnung, sorglos und frei – im 12. und 13. Jahrhundert entwickelte sich in Europa eine Art Vor-Renaissance. Immer mehr Städte wur- den gegründet und immer mehr Menschen zogen dorthin, es gab verlässliche Gesetze, Gelehrsamkeit breitete sich aus und war hoch geachtet, und ver- besserte Methoden in der Landwirtschaft mit ent- sprechend guter Versorgungslage führten zu einem enormen Bevölkerungswachstum. Noch heute gibt es in einigen Ländern Gegenden, die damals dich- ter bevölkert waren als heute – Frankreich ist ein bekanntes Beispiel. Was also hat sich verändert zwischen dem hoff- nungsfrohen 13. Jahrhundert und dem finsteren, verzweifelten 14.? Das Jahr, aus dem unser erstes Zitat stammt, 1315, markiert einen Wendepunkt. Dauerregen ab dem Frühjahr hatte die Ernten völ- lig ruiniert, so dass sich die Preise für sämtliche Lebensmittel im darauffolgenden Winter verdrei- fachten. Ganz Europa hungerte, von den Pyre- o t o F k c o t S y m a l A / o k n e l e B a n D © i „In Anbetracht der Plagen, die wir durchlitten hatten, und jener, die noch kommen sollten, erkannten wir, dass sich die Weissagung des Jeremia erfüllt hatte: Draußen vor der Stadt in den Feldern sahen wir unsere Leute, erschlagen mit dem Schwert, und als wir uns in die Stadt wandten, sahen wir die Armen und Bedürftigen, vom Hunger überwältigt. Tot und erstarrt lagen sie in den Straßen.“ Die meisten von uns haben solche fürchterli- chen Bilder vor Augen, wenn wir das Wort „Mittel- alter“ hören. Das „finstere Mittelalter“, mit Krieg, Hunger, Krankheit und Tod – den vier Reitern der Apokalypse. Bewaffnete Konflikte ohne Ziel und N O I T A C U D E s u l p i x e n n o c 44

REVIEW Antikoagulation bei Niereninsuffizienz und Vorhofflimmern Matthias Leschke, Esslingen k fi a r g r o t k e V y m a l A / 8 4 p e t S y k c u L , o t o F k c o t S y m a l A / s e g a m I l a c i d e M a l i l A © Nach aktuellen Schätzungen muss davon ausgegangen werden, dass 8–15 % der Weltbevölkerung eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) aufweisen. Die Einteilung der CKD erfolgt entsprechend der errechne- ten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) in die Stadien G1–G5 [1] (Abbildung 1). Bereits bei einer gerin- gen Einschränkung der Nierenfunktion haben die Patienten ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. In einer großen Population US-amerikanischer Versicherungsmitglieder wurde der Zusammenhang zwischen der Nierenfunktion und dem individuellen kardiovaskulären Risiko untersucht. Wenn man die kardiovaskuläre Ereignisrate von Patienten mit einer GFR ≥60 ml/min mit 1 einstuft, war das kardiovaskuläre Ereignisrisiko in dieser Analyse bei einer GFR von 30–44 ml/min um den Faktor 2, bei 15–29 ml/min um den Faktor 2,8 und bei einer GFR von <15 ml/min um den Faktor 3,4 erhöht [2]. Weltweit haben Dialysepatienten eine jährliche Mortalität von 17 % (United States Renal Data System; USRDS). Das Risiko für die Prävalenz von Vorhofflimmern steigt mit zunehmender Nierenfunktionseinschrän- kung überproportional an. Parallel dazu nimmt auch das Risiko der mit einem Vorhofflimmern assoziierten kardiovaskulären Komorbiditäten zu, insbesondere das Schlaganfallrisiko. Aus Daten der DOPP-Studie (Dialysis Outcome and Practice Pat- terns Study) geht hervor, dass die Prävalenz von Vorhofflimmern bei Dialysepatienten 16 % beträgt und mit zunehmender Dialysedauer weiter ansteigt [3]. Bisher wurden Patienten mit fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung und Vorhofflim- mern aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos und der komplexen Komorbiditäten von klinischen Anti- koagulationsstudien meist ausgeschlossen. In einer aktuellen Arbeit wurde bei mehr als 100.000 CKD-Patienten, die bei Studieneintritt weder Vorhofflimmern hatten noch dialysepflich- s u l p i x e n n o c 46

REVIEW s u l p i x e n n o c 48 Tabelle 1: Berechnete Blutungsraten unter Warfarin abhängig von der Nieren funktion (modifiziert nach [7]). Kreatinin- clearance (GFR) Schwere Blutungskomplikationen (major bleeding; Ereignisse pro 100 Patientenjahre) ≥60 ml/min 6,2 (4,1–8,9) 30–59 ml/min 8,3 (5,1–12,8) <30 ml/min 30,5 (17,0–50,3) Dialyse 54–100 Tabelle 2: Risikostratifizierung des Vorhofflimmerns: CHA2DS2-VASc Score. Akronym Risikofaktor Punkte C H A2 D S2 V A Sc Chronische Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion Hypertonie Alter ≥75 Jahre Diabetes mellitus Schlaganfall/TIA/Thromboembolie Vaskuläre Vorerkrankung (z. B. KHK, pAVK oder Aortenplaque) Alter 65–74 Jahre Weibliches Geschlecht (>65 Jahre) 1 1 2 1 2 1 1 1 Tabelle 3: Jährliches Schlaganfallrisiko in Abhängigkeit des CHA2DS2-VASc-Score [24]. CHA2DS2-VASc Score Patienten (n=7.329) Adjustierte Schlaganfallrate in Prozent 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 422 1.230 1.730 1.718 1.159 679 294 82 14 0 1,3 2,2 3,2 4,0 6,7 9,8 9,6 6,7 15,2 die Blutungsraten bei dialysepflichtigen Patienten nahezu verdoppelt [7] (Tabelle 1). Zur Risikostratifizierung thromboembolischer Ereignisse [8] dient bei Patienten mit Vorhofflim- mern der CHA2DS2-VASc-Score (Tabelle 2), der das jährliche Risiko eines Schlaganfalls mittels klini- scher Einflussgrößen und definierter Komorbidi- täten abschätzt (Tabelle 3). So sollen Männer mit einem Score von ≥2 und Frauen mit einem Score ≥3 obligat antikoaguliert werden. Bei einem Score von 1 bei Männern und von 2 bei Frauen soll eine Antikoagulation bevorzugt mit einem NOAC (new oral anticoagulant) in Abhängigkeit des Blutungs- risiko bereits erwogen werden. Die bei Patienten mit Nierenfunktionseinschrän- kung erhöhten thromboembolischen Ereignisraten, aber auch die erhöhten Blutungsraten werden auf Koagulopathien und urämische Thrombozyto- pathien zurückgeführt, so dass Stellenwert und Aussagekraft des CHA2DS2-VASc-Scores bei nie- reninsuffizienten Patienten nicht validiert sind. Für Dialysepatienten mit Vorhofflimmern fehlen prospektive Daten zur Antikoagulation. Bei kontrover- ser Datenlage zur Antikoagulation mit Cumarinen hat die Arbeitsgemeinschaft Herz und Niere der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislauffor- schung e. V. (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) keine Empfehlung zur Antikoagu- lation mit Cumarinen bei Dialysepatienten mit Vorhof- flimmern gegeben, sondern stattdessen für einen eher zurückhaltenden Einsatz plädiert [9]. Diese Einschät- zung wird durch eine Metaanalyse aus dem Jahr 2016 unterstützt, in der untersucht wurde, inwieweit eine Antikoagulation mit Warfarin bei Dialysepatienten überhaupt einen ischämischen Schlaganfall verhin- dern kann. Dabei führte Warfarin bei 56.146 Dialy- sepatienten zu keiner Reduktion von ischämischen Schlaganfällen, aber zu einer signifikanten Zunahme von Blutungen um 20 %. Die Mortalität wurde durch die Warfarin-Therapie nicht beeinflusst [10].

REVIEW s u l p i x e n n o c 50 Bei eingeschränkter Nierenfunktion (≤60 ml/min) sollte eine engmaschigere Kreatininbestimmung erfolgen. (Die Kreatininclearance sollte durch 10 geteilt werden. Das Ergebnis entspricht dem Min- destintervall der Kontrollen in Monaten.) Liegen weitere Risikofaktoren wie Frailty, höheres Alter, Komorbiditäten, interkurrente Infekte und dekom- pensierte Herzinsuffizienz vor, sollten die Kont- rollen der Nierenfunktion in kürzeren Intervallen erfolgen. Eine der Nierenfunktion angepasste und korrekte Dosierung ist notwendig, um die gewünschte Prävention von thromboembolischen Ereignissen zu erreichen. Eine Überdosierung erhöht das Blutungsrisiko, eine Unterdosierung führt zu einer ineffektiven Prävention thromboembolischer Ereignisse. In einer großen Datenanalyse mit mehr als 14.000 Patienten mit Vorhofflimmern gingen Yao et al. [12] dem Problem der korrekten Dosierung der NOACs Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban bei CKD über einen Zeitraum von fünf Jahren nach. Von diesen Patienten wiesen 1.473 eine renale Indika- tion zur Dosisreduktion auf, bei 43 % der Patienten unterblieb diese Dosisreduktion. Sie waren damit überdosiert und hatten ein 2,19-fach höheres Blu- tungsrisiko. Das Schlaganfallrisiko war mit den korrekt dosierten Patienten vergleichbar. 13.392 Patienten wiesen keine Indikation für eine renale Dosisreduktion auf, dennoch erfolgte bei 13,3 % eine Dosisreduktion. Damit lag bei diesen Patienten eine Unterdosierung vor, die im Fall von Apixaban zu einem 4,87-fach höheren Schlag anfallrisiko führte, ohne dass sich das Blutungsrisiko von den korrekt dosierten Patienten unterschied. Bei den mit Rivaroxaban und Dabigatran unterdosierten Patienten kam es interessanterweise nicht zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko. In den Zulassungsstudien galt eine Kreatinin- clearance <30 ml/min bei Dabigatran, Rivaroxaban sowie Edoxaban und <25 ml/min bei Apixaban als Ausschlusskriterium. Die Effektivität und Sicherheit der NOACs bei dialysepflichtiger Niereninsuffi zienz sind nicht ganz geklärt. Lediglich für Apixaban besteht in den USA, aber nicht in Europa, eine Zulassung in einer Dosierung von 2x5 mg bei sta- biler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, wobei in dieser Dosierung erhöhte Plasmaspiegel vorliegen. Vergleichbare Plasmaspiegel wie bei normaler Nie- renfunktion fanden sich bei Dialysepatienten für Apixaban bei 2x2,5 mg, für Edoxaban bei 15 mg einmal täglich und für Rivaroxaban bei 10 mg ein- mal täglich. Diese Ergebnisse entstammen jedoch nur kleineren Fallserien. Solange keine prospekti- ven Daten mit klinischen Endpunkten vorliegen, handelt es sich um eine Off-Label-Therapie. In Tabelle 4 sind die wichtigsten pharmakokineti- schen Daten zum Einsatz von Antikoagulantien bei der Niereninsuffizienz zusammengefasst [13]. Tabelle 4: Pharmakokinetische Daten der Antikoagulantien. Phenprocoumon Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Edoxaban Renale Clearance Entfernung 4 Std. Hämodialyse <1 % <1 % Antidot Einsatz bis Kreatinin clearance Vitamin K, FFP, 4F-PCC Keine Einschrän- kung 27 % 7 % 4F-PCC 35 % <1 % 4F-PCC 80 % 50–60 % 50 % 9 % Idarucizumab 4F-PCC 15 ml/min* 15 ml/min* 30 ml/min* 15 ml/min* Abk.: FFP, fresh frozen plasma; 4F-PCC, 4-Faktor-Prothrombinkomplex *Dosisanpassung notwendig.

REVIEW s u l p i x e n n o c 52 NOACs bei terminaler Niereninsuffizienz Seit der Zulassung von Apixaban zur Antikoagu- lation bei terminaler Niereninsuffizienz (end stage renal disease; ESRD) und Vorhofflimmern in den USA 2012 ist es zu einer steigenden Zahl an Neu- verordnungen von Apixaban (26,6 % im Jahr 2015) auf Kosten von Warfarin gekommen [20]. In einer retrospektiven Kohortenstudie bei 25.523 Patien- ten mit ESRD und Vorhofflimmern wurden 2.351 gematchte Patienten unter Apixaban mit 23.172 Patienten unter Warfarin bezüglich Schlaganfällen und Blutungen verglichen [21]. Dabei ergab sich kein Unterschied im Schlaganfall- bzw. Embolie- Risiko zwischen Apixaban und Warfarin, aber es kam unter Apixaban zu signifikant weniger Blu- tungen. In der Dosierung von 2x5 mg Apixaban ereigneten sich signifikant weniger Schlaganfälle, systemische Embolien und Todesfälle als in der reduzierten Dosierung von 2x2,5 mg. Obwohl die Aussagekraft dieser Studie aufgrund des retrospek- tiven Designs dieser Kohortenstudie und metho- discher Schwächen – unter anderem wurde die Antikoagulation in beiden Gruppen über teilweise mehr als 30 Tage zwischenzeitlich ausgesetzt – begrenzt ist, empfiehlt ein Update der Leitlinien der American Heart Association aus dem Jahr 2019 mit einer Evidenz IIb ab einem CHA2DS2-VASc-Score von ≥2 eine Antikoagulation mit Warfarin oder Apixaban [21]. In einer retrospektiven Analyse bei CKD-Patien- ten im Stadium 4 und 5 (also auch Dialysepatienten) mit Vorhofflimmern wurden 1.896 Patienten unter Rivaroxaban (38,7 % mit einer Dosis <20 mg) mit 4.848 Patienten unter Warfarin verglichen. Im Ver- gleich zu Warfarin zeigte sich unter Rivaroxaban eine nichtsignifikante Abnahme an ischä mischen Schlaganfällen und systemischen Embolien bei sig- nifikanter Reduktion des Blutungsrisikos [22]. In einer systematischen Metaanalyse aus dem Jahr 2019 wurde der grundsätzliche Einsatz von Antikoagulantien bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz hinsichtlich Effektivität und Blu- tungsrisiko untersucht. In dieser Studie wurden 45 Studien mit 34.082 Patienten ausgewertet, davon elf Studien zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern und elf Studien bei venöser Thrombose, sechs Stu- dien zur Thromboseprophylaxe, acht Studien zur Prävention von Shunt-Thrombosen und neun Stu- dien zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse mit Ausschluss von Vorhofflimmern. Danach reduzier- ten NOACs im Vergleich zu VKA das Risiko eines Schlaganfalls oder einer systemischen Embolie auf ein relatives Risiko (RR) von 0,79 bzw. eines hämor- rhagischen Schlaganfalls auf RR 0,48. Das Risiko schwerwiegender Blutungen wurde unter NOACs gegenüber VKA ebenfalls um 25 % gesenkt (RR 0,75). Die Autoren empfahlen daher bis zu einer Kreatininclearance von 30 ml/min bevorzugt den Einsatz von NOACs [23]. Fazit In Anbetracht dieser nicht immer eindeutigen Datenlage wird bei einer Niereninsuffizienz im Stadium G4 und einer Kreatininclearance von >25– 30 ml/min der präferenzielle Einsatz von NOACs bei Vorhofflimmern empfohlen (Abbildung 2). Hierbei sind Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban in redu- zierter Dosierung aufgrund der geringeren Akkumu- lation bei chronischer Niereninsuffizienz überlegen. Auf eine korrekte Dosisreduktion bei Nieren- insuffizienz ist zu achten, da eine Unterdosierung formal mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko ein- hergeht. Für Patienten mit einer Niereninsuffizi- enz im Stadium G4 und einer Kreatininclearance <25 ml/min sind Apixaban, Rivaroxaban und Edo- xaban in reduzierter Dosis laut Fachinformation bis 15 ml/min möglich.

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o t o F k c o t S y m a l A / o d n u g e S e s a h a k a T i h s o y i K © DACHZEILE Titel Autor NEUE DIGITALE WELT Einblicke in die Zukunftswerkstatt der „Künstlichen Intelligenz“ In unserer neuen Beitragsserie „Künstliche Intelligenz“ werden wir in jeder zukünftigen connexiplus-Ausgabe einen Artikel zu diesem Themenbereich mit Fokus insbesondere auf medi- zinisch interdisziplinäre Bereiche präsentieren. Zum Auftakt befassen sich Dr.-Ing. Christian Kauth und Dr. med. Tobias Gantner, Health Care Futurists GmbH Köln, mit vier verschiedenen Aspekten der sich verändernden digitalen Welt. In ihrem ersten Beitrag in dieser Ausgabe klä- ren sie auf über die Entstehung der künstlichen Intelligenz, erklären ihre Beschaffenheit und ihre historische Entwicklung. In der zweiten connexiplus-Ausgabe (Juli 2020) widmen sie ihre Aufmerksamkeit den Entwicklungen der künstlichen Intelligenz in der Human medizin in den letzten Jahren. In ihrem dritten Beitrag (September 2020) werden sie eigene Ansätze und Projekte im Ein- zugsgebiet aus Big Data, Machine Learning und Künstliche Intelligenz im Medizinbereich präsen- tieren. Als Praktiker geben sie Einblicke in die Werkstatt, in der die Zukunft gebaut wird. In unserer vierten connexiplus-Ausgabe (De - zem ber 2020) wenden sie sich abschließend einer Herausforderung aus dem Leserkreis zu und versuchen diese exemplarisch mit den vor- her erläuterten Methoden zu lösen. Sie bitten Sie, liebe Leser, Fragestellungen aus ihrem täglichen Umgang mit Daten zu senden, die sie mit einer KI bearbeiten können. Reichen Sie gern per E-Mail an Dr. Gantner Ihre ganz persönliche Wunsch-KI ein: E-Mail: tobias.gantner@healthcarefuturists.com Tobias Gantner ist Arzt, Jurist und Philosoph. Er ist Gründer und Geschäftsfüh- rer der HealthCare Futurists GmbH, einem internationa- len Netzwerk von innovati- ven Unternehmen, Think und Make Tank. Als Mediziner, Erfinder, Unternehmensgründer, Health Care Futurist und Visionär der Gesundheit unterrich- tet er an verschiedenen akademischen Insti- tutionen und ist als Sciana Member Teil eines internationalen Netzwerks von Vordenkern der Gesundheit der Zukunft. tobias.gantner@healthcarefuturists.com Christian Kauth ist ein krea- tiver Technologe im Gesund- heitswesen. Nachdem er das Winzige erforscht (Elektronik für Nanosensoren) und das Große entwickelt hat (Soft- ware-Ingenieur bei Micro- soft), kümmert er sich um das Gesunde (Algorithmen für medizinische Geräte) und macht es sich zur Aufgabe, Tech- nologien zu demokratisieren, die das Potenzial haben, viele unserer alltäglichen Probleme und Sorgen zu lösen. Er tut dies als CEO der HealthCare Futurists Schweiz, als Freiberufler Kauthentech sowie als Dozent an der Universi- tät Fribourg. christian.kauth@healthcarefuturists.com I K s u l p i x e n n o c 56

chen Synapsen entsprechend an. Ob die Implemen- tierung vom neuronalen Netz eine biologische ist, mit Nervenzellen und Synapsen, oder eine künst- liche, mit Aktivierungsfunktionen und Multiplika- tionen, hat keinen Einfluss auf das Ergebnis: Ein gleicher Stimulus führt zum selben Ergebnis, auch wenn die interne Verarbeitung eine andere ist. Lernende Algorithmen Lange Zeit waren Algorithmen nichts anderes als die Übersetzung einer Vorgehensweise, eines Rezeptes in eine für den Computer verständliche Sprache. Für jede Funktion musste mühsam ein ent- sprechender Algorithmus hergeleitet werden. Die Entdeckung der neuronalen Netze als universelle Funktion hat dieses Paradigma über den Haufen geworfen. Anstatt weiterhin neue Algorithmen zu erfinden, reicht es fortan nach effizienten Methoden zu forschen, die die Tausenden oder gar Millionen Gewichtungen des neuronalen Netzes berechnen, die der erwünschten Funktion entsprechen. Solche Methoden gibt es inzwischen reichlich, und viele bestehen darin Synapsen zu stärken, die zu einer korrekten Entscheidung des Netzwerkes beigetra- gen haben, und Synapsen zu schwächen, die zu einer Fehlentscheidung geleitet haben. Wiederholt man diese kleinen Anpassungen viele Male, kon- vergiert die im Netzwerk abgebildete Funktion zu dem angestrebten Benehmen. Das Netzwerk wird also besser, indem es auf mehr Daten trainiert wird. Hat die Informatik die Biologie jetzt eingeholt? Wenn das Ziel der Natur ausschließlich darin bestünde beliebig komplexe Funktionen zu berech- nen, dann würde die Nutzung der neuronalen Netze einen konzeptuellen Gleichstand bedeuten. Sehr komplexe Funktionen brauchen allerdings auch sehr große Netzwerke, mit vielen Millionen Parametern, um detailliert abgebildet zu werden. Um so große Netze zu trainieren, ist man auf dementsprechend große Datenquellen angewiesen, um zu verhindern, dass das Netz die vorliegenden Daten auswendig lernen kann und jegliches Generalisierungspotenzial verlernt. Nicht nur abgeschlossene Internetgruppen können daher intolerant im Sinne einer mangelnden Generalisierung werden, sondern auch neuronale Netze, die auf wenige Daten zurückgreifen. Die Äquivalenz der Rechen- leistung neuronaler Netz- werke zum menschlichen Gehirn mit 1016 Rechnungen pro Sekunde ist noch außer Reichweite. Die biologischen Synapsen sind jedoch weit komplexer als ihre virtuellen Gegenteile und bie- ten Vorteile auf anderen Ebenen, zum Beispiel im Energieverbrauch. Während das menschliche Gehirn nur rund zwölf Watt braucht, ist der Leis- tungsverbrauch beim Trainieren eines äquivalen- ten künstlichen Netzwerkes durchaus höher. Dieser hohe Energieverbrauch und der damit verbundene Temperaturverschleiß verhindert noch, dass die künstlichen Neuronen auf so kompaktem Raum trainierbar sind wie das menschliche Gehirn. In der Praxis stellt sich des Weiteren die Frage zur maximalen Lerngeschwindigkeit: Wie schnell kann ein neuronales Netz lernen, im Vergleich zum menschli- chen Gehirn? Erwerben Sie heute einen Privatrechner für 1.000 Euro, erhalten Sie dafür eine Rechenge- schwindigkeit von rund 109 Rechnungen pro Sekunde. Dies entspricht etwa der zehnfachen Geschwindigkeit I K s u l p i x e n n o c 58

WO STEHEN WIR 2020? Digitale Versorgungskonzepte in der Nephrologie Mark Dominik Alscher, Stuttgart k fi a r g r o t k e V y m a l A / s B a n e l E © Die sozioökonomischen Rahmenbedingungen verändern sich schnell. Aktuell werden diese geprägt von einerseits dem demografischen Wandel mit einer angestiegenen Lebenserwartung der Bevölkerung, ande- rerseits findet sich eine Verlagerung der Bevölkerung in den urbanen Lebensraum und eine Zunahme von Einzelpersonenhaushalten (Abbildung 1). Dazu kommen die weiteren Makrotrends Klimawandel und Mig- rationsbewegung. Überlagert und teilweise geformt durch den Megatrend Digitalisierung verändert sich die Gesellschaft. Für die Gesundheitsversorgung hat dieser Mega- trend zentrale Bedeutung in den folgenden Feldern: • künstliche Intelligenz, • Big Data, • Cloud Computing, • Sensortechnologie, • Robotics. Die Gesundheitsversorgung findet zukünftig in einem Spannungsfeld zwischen personalisierter Medizin versus Solidarprinzip und urbaner Raum versus ruraler Raum statt. Der Zugang zu versor- gungsgerechter Gesundheitsleistung wird damit herausfordernd. Versorgungsnetzwerke mit tele- matischer Anbindung sind eine Lösung. Deshalb I H T L A E H L A T I G D s u l p i x e n n o c 60

Personalisierte Medizin Urbaner Raum Individuale Diagnostik und Therapie Zugang zu versorgungsgerechten Gesundheitsleistungen Big Data Telemedizin & Vernetzung Hochqualitative Zentren und Anbieterüberschuss Versorgungs- netzwerke und telematische Anbindung Solidarprinzip Ruraler Raum Problem, dass die Qualität der Medizin, wie sie in Einzelpersonen in der Vergangenheit entwickelt war, zunehmend schwieriger zu erzielen ist. Dazu kommt, dass neben dem klassischen analytischen Vorgehen mit Evidenzgenerierung als Grundlage für Entscheidungen in der Medizin bis heute ein intuitives Vorgehen notwendig ist, da große Berei- che der Medizin nicht mit harten Evidenzen belegt sind, Erfahrung oft wesentlich ist für klinische Ent- scheidungen und dies wiederum eines gewissen Übungsaufwands und zeitlicher Präsenz bedarf [3]. Es gibt theoretische Ansätze, dass dieses Segment, welches sich qualitativ schlecht entwickelt, durch Algorithmen aus Big-Data-Ansätzen teilweise oder ganz substituiert werden könnte. Neben der Diagnostik ist die Therapie ein Feld, welches auch in der Nephrologie durch Digitali- sierung Veränderungen unterworfen sein wird. In einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2019 wurden eHealth-Interventionen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung untersucht [4]. Für Mortalität fand sich durch entsprechende Inter- ventionen eine Reduktion, allerdings war der Sig- Abbildung 2: Digitale Medizin als Brücke. nifikanzlevel mit „sehr niedrig“ zwar gegeben, aber nicht sehr eindrücklich. Dazu gab es Interventionen zur Gewichtszunahme; hier war die Evidenz aus vier randomisiert kontrollierten Studien niedrig (aber auch vorhanden) und ebenfalls für die Koch- salzaufnahme (zwei randomisierte kontrollierte Studien). Der Ansatz Telemedizin Dazu kommt, dass die medizinischen Versor- gungsnetzwerke, gerade auch in der Nephrologie, weltweit sehr heterogen sind. Es gibt viele Län- der, in denen beispielsweise die Peritonealdialyse kaum angeboten wird. Eine Möglichkeit ist, über telemedizinische Anbindung Expertise vor Ort vorzuhalten [5]. Diese Ansätze sind jedoch aktuell nicht flächendeckend in den jeweiligen Gesund- heitssystemen etabliert. Einzelne Firmen oder Dialyseanbieter haben hier proprietäre Lösungen entwickelt. In den USA hat die Nationale Nierenvereini- gung (National Kidney Foundation) zum Thema I H T L A E H L A T I G D s u l p i x e n n o c 62

ELEKTROLYTSTÖRUNGEN Magnesium – Update 2020 Klaus Kisters, Herne n i l e H o t o F / k c o t s r e t t u h S © Die Bedeutung eines intakten Magnesiumhaus- haltes bei den kardiovaskulären Funktionen hat in der Inneren Medizin in letzter Zeit zugenom- men [1–8]. Von besonderer Bedeutung ist auch ein intakter Magnesiumhaushalt bei Nieren- und Hochdruckkrankheiten [1, 2, 7]. Die Gesellschaft für Magnesiumforschung e. V. befasst sich seit vielen Jahren mit dieser Problema- tik. Sie weist eindringlich darauf hin, welche Auswir- kungen ein nicht substituierter Magnesiummangel hat. Magnesiumintoxikationen stellen hingegen ein eher seltenes Krankheitsbild dar [7] und werden vornehmlich bei Patienten mit terminaler Nierenin- suffizienz oder im Dialysestadium beobachtet. Erst ab Serum- oder Plasma-Magnesiumkonzentration zwischen 5 mmol/l und 7 mmol/l sind Todesfälle bekannt geworden. Bei leichteren Formen einer Nie- reninsuffizienz kommt eine Magnesiumüberladung praktisch nicht vor. Es scheinen besondere Puffer- systeme auch durch Zellmembranen zu existieren, wodurch einer toxischen Magnesiumüberladung der Zelle entgegengewirkt werden kann. Diabetes und arterielle Hypertonie Ein Magnesiummangel tritt klinisch sehr häufig auf. Es sind insbesondere die arterielle Hypertonie und auch der Diabetes mellitus zu nennen [9, 10]. Eine wichtige Botschaft ist, dass man Serum/ Plasma-Magnesiumspiegel bei Diabetes mellitus mindestens bei 0,8 mmol/l halten sollte. Ebenso neu ist, dass man die Substitution wesentlich höher wählt als früher und mit Dosierungen zwi- schen 300 mg und 500 mg Magnesium pro Tag the- rapiert. In einzelnen Fällen wird auch noch höher dosiert. Das Hochhalten der Magnesiumspiegel ist von maßgeblicher Bedeutung zur Verbesserung des Glukosestoffwechsels und zur besseren Einstellung des Blutzuckers. Ebenso konnte nachgewiesen wer- den, dass für Patienten mit einem intakten Magne- siumhaushalt die Spätkomplikationen bei Diabetes mellitus deutlich geringer ausfallen. Das gilt ins- besondere für die Polyneuropathie, die Myopathie und auch die diabetische Retinopathie [9, 10]. Bei der Erforschung des hohen Blutdrucks findet die Magnesiummangeltheorie in den letzten Jahren s u l p i x e n n o c 64

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Traditionell studieren Historiker die zeit- genössischen Dokumente, um die Aus- wirkungen von Hunger und Seuchen auf die Gesellschaft besser zu verstehen, aber lange wurde wenig Aufmerksamkeit dar- auf verwendet, die Ursachen genauer zu untersuchen – die monatelangen Regen- fälle im Frühling, drei Jahre hintereinander, in solchen Mengen, dass ganze Landstriche vom Donautal bis in die Niederlande völ- lig unter Wasser standen. Zeitgenössische Geschichtsschreiber erwähnen außerdem, dass das wenige Getreide, das trotz des endlosen Regens geerntet werden konnte, nicht ‚kräftig‘ genug war: Durch Mangel an Wärme und Sonnenlicht enthielt es zu wenig Nährstoffe. Ein großer Laib Brot reichte nicht aus, um einen Mann für einen Arbeits- tag zu ernähren. Die Weinproduktion sank an einigen Orten um 80 % – und Wein war eine Art Grundnahrungsmittel, denn er war eines der wenigen keimfreien Getränke. Die Veränderungen ab 1315 waren nicht nur ein vorübergehendes Wetterphänomen: Ein Klimawandel hatte eingesetzt. Dendrolo- gen können an den Wachstumsringen von Bäumen erkennen, dass das Jahr 1315 den Beginn einer ausgeprägten Kälteperiode markiert, mit der die „Kleine Eiszeit“ ihren Anfang nahm. Diese kühlere Klimaphase dauerte bis ins 19. Jahrhundert hinein an. In der Geschichte Europas gibt es noch weitere Ereignisse, bei denen eine Klima- veränderung im Zusammenspiel mit Hun- ger und Seuchen die Zeitläufe beeinflusste. So führte in den 530er Jahren genau solch eine Kombination von Schicksalsschlägen zu einer fatalen Schwächung des Byzan- tinischen Reiches – gerade als es so aus- sah, als könne Byzanz in Macht und Glanz das Erbe des Römischen Reiches antreten. 1816, das „Jahr ohne Sommer“, bedeutete einen Rückschlag in der Neuordnung des Kontinents nach dem Sieg über Napoleon; ein Jahrhundert der Revolutionen folgte. In beiden Fällen gab es einen weit entfernten Auslöser für die Katastrophen, nämlich gewaltige Vulkanausbrüche. In den 530ern waren es vermutlich sogar zwei Vulkane, und den Vulkan, der im Jahr 1815 ausbrach und dessen klimatische Auswirkungen 1816 in Europa zu spüren waren, kennen wir genau: Es war der Tambora in Indonesien. Kürzlich gelang es Geologen in Neuseeland, eine über fünf Jahre andauernde Eruptions- periode des Vulkans Tarawera zu identifizie- ren. Ab 1315 spie der Berg insgesamt fünf Kubikkilometer Lava; eine solche Menge löst einen „vulkanischen Winter“ aus und kann den Frühling weltweit jahrelang völlig aus- fallen lassen. Hinzu kam die globale Abküh- lung – und so war dieses eine Ereignis, ein Vulkanausbruch am anderen Ende der Welt, ausreichend, um die Resilienz der Gesell- schaft in Europa zu zerstören. Es begann eine Abwärtsspirale aus vergeblichen Ansät- zen der Erholung und immer wiederkehren- den Katastrophen, die die nächsten hundert Jahre lang anhielt. 1315 war der Moment, in dem ein Prozess des Niedergangs sich zusammenbraute, an die Oberfläche trat und unaufhaltsam schneller wurde. Hätten die Historiker diese Zusammenhänge auch allein erkennen können? Nein – genau- so wenig wie Onkologen die Krebserkran- kung ihrer Patienten ohne die Beiträge von Genetikern, Virologen, Rheumatologen oder Gerontologen ganz verstehen können. Alles, was es wert ist, erforscht zu werden, ist komplex und unvorhersehbar. Die besten Ergebnisse erzielt man immer im Team. s u l p i x e n n o c 66