connexi 2020-5

Titelseite
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Editorial
Inhaltsverzeichnis
Geleitwort DGS 2020 virtuell
Palliation in der Geriatrie
Barbara Schubert
Palliativmedizin: Hunger und Durst am Lebensende
Norbert Schürmann
Vier von fünf COVID-19-Patienten entwickeln neurologische Beschwerden

News
Gonarthrose
Peter Minko und Patrick Orth
Radiologisch interventionelle Therapie der Kniegelenksarthrose
Leitlinien - Spezifischer Kreuzschmerz – Gibt es auch spezifische Therapieoptionen?
Stephan Klessinger
Therapeutische Entscheidungen bei der Osteoporose: antiresorptiv oder osteoanabol?
Alexander Defèr
Cannabinoide: Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen
Eberhard Albert Lux
LeseZeichen - Mitochondriale Dysfunktion der Skelettmuskulatur bei Patienten mit CKD
Bernd Winterberg
Neuromodulation bei älteren Patienten: Operative Optionen, Chancen und Herausforderungen
Georgios Matis
HF10-Stimulation: Hochfrequente Rückenmarkstimulation: Evidenz, Einsatzgebiet und die Rolle des Schmerzmediziners
Thorsten Luecke
Impressum
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EDITORIAL Liebe Leser, zunächst als Präsenzkongress gedacht, musste der für das Frühjahr in Leipzig geplante Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2020 abgesagt werden. Innerhalb weniger Wochen haben die Organisato- ren ein virtuelles Alternativprogramm als Online- Konferenz auf die Beine gestellt (Seite 6). Das ist bemerkenswert. Schwerpunktthema des Kongres- ses war die schmerz- und palliativmedizinische Versorgung älterer Menschen. Die Gruppe der geriatrischen Patienten gelangt mehr und mehr ins Blickfeld der Schmerz- und Pal- liativmedizin. Noch wird nicht ausreichend bedacht, dass für die medikamentöse Schmerztherapie altersspeziﬁsche Besonderheiten gelten. So sollte die Indikation zum mittel- oder längerfristigen Ein- satz von nichtsteroidalen Antirheumatika streng gestellt werden (Seite 7ff). Andererseits ergibt sich für viele geriatrische Patienten eine gute Rationale für den Einsatz von Hydromorphon zur Behandlung opiatsensibler Schmerzen (Seite 16ff). Beim Sterbeprozess werden vom Körper oder körpereigene stimmungsaufhellende Endorphine ausgeschüttet, die das Sterben für die Patienten erträglicher machen. Weshalb eine unreﬂektierte Fortführung einer künstlich zugeführten Flüssig- keit- und Ernährungstherapie diesen Serotonin- Effekt gefährdet, lesen Sie auf Seite 12ff. Das Postulat, wonach Rückenschmerzen nicht dia- gnostiziert werden können, erscheint veraltet. Vor- ausgesetzt, die entsprechenden Untersuchungen werden diszipliniert durchgeführt, kann die Ursache von Rückenschmerzen heutzutage in den meisten Fällen gefunden werden, schreibt Prof. Klessinger auf Seite 24ff. Über eine neue, vielversprechende interventionelle Form der symptomatischen Thera- pie bei Gonarthrose lesen Sie auf Seite 20ff. osteoporoseassoziierten Wussten Sie, dass – obwohl schon lange klar for- mulierte Handlungsempfehlungen existieren – nur zirka ein Drittel der Patienten mit mindestens einer vorbestehenden Frak- tur eine speziﬁsche Therapie erhalten (Seite 28)? Einen Überblick über die Verordnung von Cannabis zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ﬁnden Sie auf Seite 32ff. Moderne neurostimulatorische Verfahren helfen nicht nur dabei, Schmerzmedika- mente zu reduzieren, sie können die Lebensqualität der Betroffenen nachweislich verbessern (Seiten 38ff und 42ff). In einem hybriden Format wird der Schmerzkon- gress 2020 vom 21.–24.10.2020 sowohl digital als auch vor Ort in Mannheim stattﬁnden. Diesjäh- riges Schwerpunktthema ist die personalisierte Schmerzmedizin. Ich wünsche Ihnen viele neue Erkenntnisse bei der Lektüre. Berlin, Oktober 2020 Anja Lamprecht anja.lamprecht@thepaideiagroup.com Herzlichst Anja Lamprecht Verlegerin, Chefredakteurin 3

INHALTSVERZEICHNIS Editorial Anja Lamprecht Virtuell erfolgreich Deutscher Schmerz- und Palliativtag erstmals als Online-Kongress Palliativversorgung Palliation in der Geriatrie Barbara Schubert 3 6 7 Hydromorphon in 24-Stunden-Galenik Schmerzmedizin bis ins hohe Alter News Vier von fünf COVID-19-Patienten entwickeln neurologische Beschwerden Gonarthrose Radiologisch interventionelle Therapie der Kniegelenksarthrose Peter Minko und Patrick Orth 16 19 20 Palliativmedizin Hunger und Durst am Lebensende Norbert Schürmann 12 Leitlinien Spezifischer Kreuzschmerz – Gibt es auch spezifische Therapieoptionen? 24 Stephan Klessinger 4

Update 2020 Therapeutische Entscheidungen bei der Osteoporose: antiresorptiv oder osteoanabol? 28 Alexander Defèr Neuromodulative Therapie Neuromodulation bei älteren Patienten: Operative Optionen, Chancen und Herausforderungen Georgios Matis 38 Cannabinoide Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen Eberhard Albert Lux LeseZeichen Mitochondriale Dysfunktion der Skelettmuskulatur bei Patienten mit CKD Bernd Winterberg 32 36 HF10-Stimulation Hochfrequente Rückenmarkstimulation: Evidenz, Einsatzgebiet und die Rolle des Schmerzmediziners Thorsten Luecke Cogitatio-Lösung Impressum/Pro domo 42 47 47 5

VIRTUELL ERFOLGREICH Deutscher Schmerz- und Palliativtag erstmals als Online-Kongress Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag fand vom 21.–25.07.2020 mit knapp 2.700 Teilnehmern (und mit bis zu 639 Besuchern in einer Sitzung) erstmals online statt. Viele haben zum Erfolg der virtuellen Tagung beigetragen, darunter die Deutsche Schmerzliga als Mitgestalterin des Kongresses und die Deutsche Gesell- schaft für Geriatrie (DGG), Kooperationspartnerin beim Schwerpunktthema des Online-Kongresses – die schmerzmedizinische Versorgung älterer Menschen. Die Qualität der Vorträge war hervorragend, der Zuspruch und die Unterstützung vieler, aus Part- nergesellschaften, von Mitgliedern und Nicht- mitgliedern der DGS, auch der Industrie, war beeindruckend, freut sich Dr. Johannes Horlemann, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerz- medizin e. V.: „Die Schmerzmediziner in Deutsch- land haben mit ihrer Teilnahme am virtuellen Deutschen Schmerz- und Palliativtag bewiesen, dass sie aufgrund der COVID-19-Pandemie in gro- ßer Zahl neuen Kongressformaten gegenüber sehr aufgeschlossen sind.“ Schmerzmedizinische Versorgung älterer Menschen Ältere Menschen leiden häuﬁg unter zahl- reichen chronischen Erkrankungen und nehmen deshalb verschiedene Medikamente ein. Um das Interaktionspotenzial gering zu halten, empﬁehlt Horlemann daher, „Medikamente durch nichtme- dikamentöse Verfahren wie Physiotherapie, ver- schiedene Gruppenangebote des körperlichen oder mentalen Trainings, physikalische Maßnahmen oder nebenwirkungsarme und organschonende Medikamente zu ersetzen.“ Da viele Behandlungs- situationen im Alter als palliativ zu bezeichnen seien, müsse die Leidenslinderung im Vordergrund stehen. Dabei gehe es nicht allein um die Schmerz- reduktion, sondern die Verwirklichung einer selbst- bestimmten Lebensqualität. Ein häuﬁg vernachlässigter Aspekt, so Horle- mann, sei in diesem Zusammenhang die Schlaf- qualität älterer Patienten. „Wir können von einem alten Menschen nicht erwarten, dass er ausrei- chend trainiert oder kommuniziert, wenn er nicht erholsam schläft. Mehr als die Hälfte der älteren Patienten mit Schmerzen leiden unter einer stark gestörten Schlafarchitektur. Der Erhalt bzw. die Wiederherstellung des gesunden Schlafes ist daher ebenso wichtig wie die Sicherung der Mobilität, der Stimmungsstabilität und der Schmerzfreiheit.“ Interdisziplinäre Zusammenarbeit gefragt Beide Fachgesellschaften betonen, dass eine interdisziplinäre Zusammenarbeit die Basis ist, um den Herausforderungen in der Schmerztherapie älterer Menschen zu begegnen. Das betreffe einer- seits die Zusammenarbeit von Fachärzten, Physio- therapeuten, Apothekern etc. bei der Behandlung einzelner Patienten. Andererseits sei auch die bundesweite Kooperation von Fachgesellschaften wichtig, um die Qualität der Therapie voranzubrin- gen. „Wir ‚Fachleute‘ aus verschiedenen Fachrich- tungen sind die, die eng zusammenarbeiten müssen um die Therapien für die geriatrischen Patienten mit chronischen Schmerzen nachhaltig zu verbessern“, so Prof. Dr. Hans Jürgen Heppner, Präsident der DGG. Die DGS will auch in Zukunft mit Veranstaltun- gen jenseits des Jahreskongresses online präsent sein. Mehr als 80 Vorträge der Tagung stehen bis zum 05.11.2020 für registrierte Teilnehmer über die virtuelle Plattform zur Verfügung. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. S E C N E R E F N O C 6

PALLIATIVVERSORGUNG Palliation in der Geriatrie Barbara Schubert, Dresden . e d e s a c o t o h p / a s o r o g n e v © Nachdem lange Zeit vor allem die onkologischen Palliativpatienten im Mittelpunkt der hospizlichen und palliativen Fürsorge standen, gelangt mehr und mehr die Gruppe der geriatrischen Patienten mit kom- plexen Beschwerden und Belastungen durch eine sich verschlechternde medizinische Situation, die meist von Multimorbidität gekennzeichnet ist, ins Blickfeld der Palliativmedizin. Nicht alle Erfahrungen aus der Symptomkontrolle bei onkologischen Patienten sind eins zu eins übertragbar. So will dieser Beitrag für die besonderen Aspekte der Palliativversorgung geriatrischer Patienten sensibilisieren. Wir verstehen unter Palliativversorgung die aktive und umfassende Versorgung von Menschen jeden Alters mit schwerem, gesundheitsbezoge- nem Leiden infolge schwerer Erkrankung und ins- besondere von Menschen nahe am Lebensende. Sie zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität von Patienten, deren Familien und pﬂegenden Zuge- hörigen [1]. In diesem Jahr hat die Internationale Vereinigung für Hospiz- und Palliativmedizin (IAHPC) diese Deﬁ- nition um wesentliche charakterisierende Aspekte erweitert. Sie stellt heraus, dass palliative care S E C N E R E F N O C 7

PALLIATIVVERSORGUNG frühe • Prävention, Identiﬁzierung, umfas- sende Erfassung und Behandlung belastender Beschwerden und • effektive Kommunikation während des gesam- ten Krankheitsverlaufs beinhaltet, • parallel zu krankheitsspeziﬁscher Behandlung stattﬁnden und den Krankheitsverlauf positiv beeinﬂussen kann, • den Tod weder beschleunigt noch ihn hinaus- zögert, • Familien und pﬂegende Zugehörige in die Für- sorge einbezieht, • kulturelle Werte des Betroffenen und seiner Zugehörigen respektiert, • als Basismaßnahme an jedem Behandlungsort stattﬁnden und • durch spezialisierte multiprofessionelle Teams für komplexe Behandlungssituationen umge- setzt werden kann. Nachdem zunächst vorrangig spezialisierte pal- liativmedizinische Unterstützungsangebote eta- bliert worden waren, wird in den letzten Jahren mehr und mehr Aufmerksamkeit auf die Förderung der allgemeinen Palliativversorgung gelegt. Dies zeigt sich nicht zuletzt im ambulanten Versor- gungssektor, indem die Hausärzte und ambulanten Pﬂegedienste die zentrale Rolle in der Patienten- betreuung spielen. So veröffentlichte unlängst die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Informa- tionsbroschüre zur Palliativversorgung [2]. Der geriatrische Patient Was unterscheidet nun den geriatrischen Pa tien- ten von Palliativpatienten in anderem Lebensalter? Generell sprechen wir bei Patienten jenseits des 70. Lebensjahres von geriatrischen Patienten. Diese zeichnen sich meist durch eine Geriatrie- typische Multimorbidität aus. Sowohl ihnen als auch hochbetagten Patienten, etwa jenseits des S E C N E R E F N O C 8 80. Lebensjahres ist gemeinsam, dass sie gehäuft Komplikationen und Folgeerkrankungen aus aku- ten Gesundheitsstörungen nach sich ziehen. Es besteht stets die Gefahr der Chroniﬁzierung von Akutproblemen. Viele akute Krankheitsbilder zei- gen untypische Symptome und bedürfen einer „aty- pischen“ Diagnostik: So zeigen alte Menschen mit einer lebensbedrohlichen Lungenentzündung oft nicht die eigentlich charakteristischen Beschwer- den wie Fieber, Husten, Auswurf, Luftnot, sondern eher eine unspeziﬁsche Vigilanzminderung. Durch Akuterkrankungen drohen Verlust von Autonomie und Verschlechterung der Funktionalität, was die Selbstversorgungskompetenzen vermindert und dem Wunsch, möglichst lange in der vertrauten Häuslichkeit zu bleiben, entgegensteht. Viele akute Krankheitsbilder zeigen untypische Symptome und bedürfen einer „atypischen“ Diagnostik. Multimorbidität führt nicht selten zu Polyprag- masie und Polypharmazie mit negativen Folgen durch Arzneimittelinteraktionen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Nicht selten führen diese zu Stürzen und damit zu einem wesentlichen pro- gnostischen Faktor für die verbleibende Lebens- zeit. Alte Menschen weisen oft eine nicht geringe Zahl „unbehandelbarer“ Risikofaktoren für erneute Akutkomplikationen auf: So stellen kognitive Deﬁ- zite einen Risikofaktor für Ernährungsstörungen dar oder Harninkontinenz und Diabetes mellitus für rezidivierende Harnwegsinfektionen. Kommen betagte Menschen auf Grund einer akuten Gesund-

PALLIATIVVERSORGUNG heitsstörung ins Krankenhaus, so äußern sie sich oft in der Weise, eigentlich lebenssatt zu sein und keine Ausweitung ihrer Behandlung zu wünschen. Trotzdem werden sie oft wiederholt akutmedizi- nisch versorgt, obwohl sie lieber sterben möchten. lebenserhaltender Intensivmaßnahmen kann eine Verbesserung der körperlichen Verfasstheit meist nicht mehr erbringen. Umso wichtiger sind Überle- gungen zur gewünschten Behandlungsintensität in dieser Lebenssituation. Im Hospiz- und Palliativge- Geriatrische Syndrome In höherem Lebensalter spielen bestimmte Beschwerdekomplexe, die in sich, in ihrer Kom- bination und im Zusammentreffen mit der Ver- schlechterung chronischer Erkrankungen eine zunehmende prognostische Relevanz erlangen, eine große Rolle. Hervorzuheben sind insbesondere Harninkontinenz und Immobilität, intellektueller Abbau und körperliche Instabilität, Arzneimittelin- teraktionen und iatrogene Schädigungen wie etwa die Verschlechterung von Organfunktionen durch diagnostische oder therapeutische Interventionen. Aber auch soziale Isolation und Schlafstörungen, Beeinträchtigungen der Seh- und Hörfähigkeit, eine verzögerte Passage insbesondere im Kolon und die zu erwartende zunehmende Altersarmut spielen eine bedeutende Rolle. Wann ist ein geriatrischer Patient palliativ? Wann jedoch ist ein geriatrischer Patient ein Pal- liativpatient? Wie lässt sich die Prognose bei Mul- timorbidität ermitteln und wie erkennen wir, dass das Lebensende des betagten Patienten nahe ist? Typisch ist der Verlauf mit langsamer aber stetiger Verschlechterung der funktionellen Fähigkeiten, mit wiederholter und zum Lebensende hin an Häu- ﬁgkeit zunehmender Zahl an akuten medizinischen Problemen, von der es keine vollständige Erholung gibt. Insbesondere eine zunehmende Infekthäu- ﬁgkeit kennzeichnet das nahende Lebensende. Selbst der Einsatz akutmedizinischer, insbesondere Insbesondere eine zunehmende Infekthäufigkeit kennzeichnet das nahende Lebensende. setz von 2015 wurde der Anspruch auf Beratungs- leistungen für gesetzlich Krankenversicherte zum Thema „Vorausschauende Behandlungsplanung“ bei Einzug in eine vollstationäre Pﬂegeeinrichtung ﬁxiert. Auch wenn diesbezügliche Angebote vie- lerorts noch nicht zum Betreuungsstandard der Pﬂegeeinrichtungen gehören, so kann die For- mulierung wohlbedachter Behandlungsentschei- dungen zu einer den Wünschen der Betroffenen besser gerecht werdenden Behandlung am Lebens- ende beitragen. Dafür wünschen sich betagte Menschen, dass sie so lange es irgend geht selbst- ständig leben können, dass sie weiterhin Kontakte zu ihnen nahestehenden Personen haben können und verstanden werden. Sie wünschen sich Teil- habe, solange sie diese als positiv empﬁnden und die notwendige Unterstützung dafür bekommen. Und wenn sie satt an Leben sind, dann wünschen sie sich, dass das Leben leicht von ihnen geht. S3-Leitlinie Palliativmedizin Im August 2019 wurde die erweiterte S3-Leit- linie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung veröffentlicht. Diese S E C N E R E F N O C 9

PALLIATIVVERSORGUNG beinhaltet neben tumorspeziﬁschen Themen der Palliativmedizin auch Themen, die in der palliativen Geriatrie Bedeutung haben, wie Kommunikation, Symptomkontrolle in der Sterbephase, Versor- gungsstrukturen in der Hospizarbeit und Palliativ- medizin, die Therapiezielﬁndung und Kriterien der Entscheidungsﬁndung, schlafbezogene Erkrankun- gen und nächtliche Unruhe, Linderung von Angst und Umgang mit Todeswünschen [3]. Symptome bei geriatrischen Palliativpatienten Welche Symptome spielen nun in der Palliativ- betreuung geriatrischer Patienten eine besondere Rolle? Neben Schmerzen, die je nach Studiengruppe zwischen 40 % und 86 % der Betroffenen bekla- gen, tritt Luftnot bei 11–75 % auf. Ernährungs- probleme ﬁnden sich bei 28–70 % der betagten Palliativpatienten. Für 29–47 % der Patienten wird ein Delir verzeichnet. Nahezu 60 % der Betroffenen leiden unter Harn- oder Stuhlinkontinenz. Darüber hinaus spielen Atemstörungen, Schwindel, Sturz- syndrom und Schlafstörungen eine Rolle. Schmerztherapie im Alter Besondere Deﬁzite zeigen sich in der algesiolo- gischen Betreuung geriatrischer Patienten. In einer Studie von Wulff, Kalinowski und Dräger aus dem Jahr 2010 zeigte sich, dass 59 % der Bewohner von Pﬂegeheimen in Berlin und Brandenburg mit einer gesicherten Schmerzdiagnose an unbehandelten Schmerzen litten [4]. Bei geriatrischen Patienten überwiegen chronische gegenüber den akuten Schmerzursachen. Neben degenerativen Knochen- und Gelenkerkrankungen spielen Gefäßleiden als schmerzauslösende Ursachen eine besondere Rolle. Die Prinzipien der Ursachenabklärung, Anamnese- erhebung, Ermittlung der Schmerzursachen, des S E C N E R E F N O C 10 Dr. med. Barbara Schubert schubert@josephstift-dresden.de Schmerzcharakters, lindernder und verstärkender Faktoren bedürfen der Berücksichtigung alters- speziﬁscher Besonderheiten. Neben kognitiven Beeinträchtigungen beeinﬂussen Kommunika- tionsstörungen, neurologische und psychiatrische Störungen die Diagnostik und Therapiebewertun- gen. Dazu haben sich verschiedene Instrumente zur Krankenbeobachtung und Schmerzermittlung wie etwa der BESD, BISAD oder DOLO-PLUS-2-Short bewährt. Für die medikamentöse Schmerztherapie erge- ben sich altersspeziﬁsche Besonderheiten: Die Indikation zum mittel- oder längerfristigen Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), auch der Coxibe, sollte streng gestellt werden. Patien- ten mit Niereninsufﬁzienz und unter Diuretika- therapie zeigen auch unter kurzzeitigem Einsatz von NSAR eine Verschlechterung der Nierenfunk- tion. Für viele geriatrische Schmerzpatienten kann Metamizol unter den Nichtopioiden das Mittel der Wahl sein. Opioide zeigen delirogenes Potenzial. Für den differentialtherapeutischen Einsatz gelten die gleichen Gründe wie in jüngerem Lebensalter.

PALLIATIVVERSORGUNG problematisch. So wird die sedierende Wirkung der Opioide durch Alkohol, Benzodiazepine, Bar- biturate, dämpfende Antidepressiva, Neurolep- tika, Antiepileptika und Antihistaminika verstärkt. Die opiatassoziierte Obstipation wird auch durch Anticholinergika, Betablocker, Diuretika, Antide- pressiva, Antazida, Steroide und Anticholinergika verstärkt. Unter der Medikation mit Opioiden wird deren emetogene Potenz beispielsweise durch Digitalis intensiviert. Und ebenso wie Methadon können Amiodaron, Gyrasehemmer, Makrolide, Domperidon und Haloperidol zu einer QT-Zeit-Ver- längerung führen [5]. Referenzen 1. Weltgesundheitsorganisation, Deﬁnition palliative care, 2002. https://www.who.int/cancer/palliative/deﬁnition/ en [Abruf 10.09.2020]. 2. https://www.kbv.de/media/sp/PraxisWissen_Palliativ- versorgung.pdf [Abruf 08.09.2020]. 3. https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/ﬁlead- min/user_upload/Downloads/Leitlinien/Palliativmedi- zin/Version_2/LL_Palliativmedizin_2.1_Langversion.pdf [Abruf 16.09.2020]. 4. Kölzsch M, Könner F, Kalinowski S et al. Qualität und Angemessenheit der Schmerzmedikation – Instrument zur Einschätzung bei Pﬂegeheimbewohnern. Schmerz 2013; 27(5): 497–505. 5. Wehling, Martin, Burkhardt, Heinrich (Hrsg.). Arzneithe- rapie für Ältere, 3. Auﬂage, Springer 2019. Dr. med. Barbara Schubert Klinik für Innere Medizin Krankenhaus St. Joseph-Stift Dresden Wintergartenstraße 15/17, 01307 Dresden So ergibt sich für viele geriatrische Patienten eine gute Rationale für den Einsatz von Hydromorphon oder Buprenorphin zur Behandlung opiatsensi- bler Schmerzen. Die Titration unter Start mit der geringstmöglichen Dosis und die sehr langsame Dosissteigerung sind Grundprinzipien in der Opi- attherapie bei älteren Patienten. Neuropathische Schmerzen werden im geriatrischen Patienten- gut häuﬁg gesehen. Ko-Analgetika kommen zum Einsatz, jedoch gibt es kaum belastbare Daten zu Patienten jenseits des 80. Lebensjahrs. Unerwünschte Arzneimittel- wirkungen in der Schmerztherapie Unerwünschte Arzneimittelwirkungen treten in diesem Patientengut häuﬁger als bei jüngeren Patienten auf (Schwindel, Vigilanzminderung, Ödeme, Blutdruckschwankungen etc.). Eine insge- samt seltene, gefürchtete und wahrscheinlich oft nicht diagnostizierte Arzneimittelinteraktion ist das Serotonin-Syndrom. Es entsteht durch Verstär- kung Serotonin-agonistischer Wirkungen in Folge Interaktion von einzelnen Opioiden, Antidepressiva und MAO-Hemmern. Geriatrische Patienten zeigen nicht selten das Zusammentreffen von Krankheits- bildern, die diese Medikation erforderlich machen können. Ein medikamentös induzierter Serotonin- überschuss führt zu Tachykardie und Hypertonie, Schüttelfrost, Schwitzen, Fieber und Hyperthermie, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Pupillenerweiterung, Myoklonie, Muskelrigidität, Hyperreﬂexie und Ata- xie, Agitation, Delir, Halluzinationen, Krampfan- fällen, Rhabdomyolyse, Nierenfunktionsstörungen und metabolischer Azidose. Neben der Beendigung der auslösenden Medikamente sind eine sympto- matische Therapie und der Einsatz von Setronen angezeigt. Insbesondere bei geriatrischen Patienten ist die Verstärkung unerwünschter Nebenwirkungen S E C N E R E F N O C 11

PALLIATIVMEDIZIN Hunger und Durst am Lebensende Norbert Schürmann, Moers . e d e s a c o t o h p / . . . a m l l i w v © Essen und Trinken sind essenzielle Bedürfnisse unseres Lebens. Veränderungen der alltäglichen Lebens gewohnheiten sind bei Patienten und Angehörigen oftmals hochgradig emotional und mit diffusen Ängsten besetzt. Zunächst gilt es Hunger und Durst zu definieren, bevor wir auf die speziellen Bedürfnisse am Lebensende eingehen. Durst meldet sich als Existenzbedürfnis an. Ihm folgt die Handlungsbereitschaft des (gesunden) Menschen zu trinken. Sinkt der Wasseranteil des Körpers um zirka 0,5 %, signalisiert das Gehirn Durst. Bei einem Verlust von 10 % kommt es zu einem Tro- ckenheitsgefühl im Mund und zu Sprechstörungen. Der tägliche Flüssigkeitsbedarf liegt beim gesunden Erwachsenen bei zirka zwei Liter, er unterliegt star- ken Variablen. Das Fehlen des Durstgefühls wird als Adipsie bezeichnet. Ab dem 50. Lebensjahr nimmt mit zunehmendem Alter das Durstgefühl ab [1, 2]. Hunger tritt in der Folge von Nahrungsmangel auf. Hunger bezeichnet aber auch eine subjektiv wahrgenommene körperliche Empﬁndung. Hierbei handelt es sich um ein physisches, soziales, gesell- schaftspolitisches, psychologisches Phänomen, das je nach Betrachtungsweise unterschiedlich darge- stellt wird. Die biologische Funktion des Hunger- reizes besteht darin, die ausreichende Versorgung mit Nährstoffen und Energie sicherzustellen. Der Zustand der Mundhöhle (Mundtrockenheit, Ulzerationen, Infektionen etc.) triggert das Durst- gefühl mehr als der Volumenzustand. Die gute Mundpﬂege wird bei auftretendem Durst voraus- gesetzt [2, 3]. Ursachen einer verminderten Nahrungsaufnahme Die Ursachen einer verminderten oralen Nah- rungs- und Flüssigkeitsaufnahme können viel- schichtig sein. Zunächst sollte abgeklärt werden, ob es sich um eine reversible oder irreversible Störung im Zusammenhang mit der Tumorerkran- kung handelt. Des weiteren sollte eine symptom- kontrollierte Therapie nach Rücksprache mit dem Patienten erfolgen. Auch invasive Verfahren sind dabei zu berücksichtigen. Die Tabelle 1 listet die vielfältigen Ursachen einer verminderten Nah- rungsaufnahme auf. S E C N E R E F N O C 12

PALLIATIVMEDIZIN Tabelle 1: Ursachen einer verminderten Nahrungsauf- Tabelle 2: Folgen der Ernährung im fortgeschrittenen nahme [2, 4, 5, 7, 8]. Tumorstadium. Mund-Schleimhaut-Entzündung (Stomatitis, Soor ) Geschmacksstörung, Zinkmangel, brennende Zunge trockener Mund (Xerostomie), Dehydrierung Schluckstörung Hypersalivation Kaustörungen Dysphagie, Odynophagie, Soorösophagitis Reﬂuxkrankheit chronische Nausea, frühes Sättigungsgefühl, autonome gastrointestinale Dysmotilität akute Nausea, Erbrechen (auch durch Chemotherapie, Radio- therapie) schwere Verstopfung gastrointestinale Obstruktion Angst vor Stuhlinkontinenz nach dem Essen schwere Symptome und Syndromkomplexe (Schmerz, Husten, Atemnot, Depression usw.) Verwirrung, Demenz soziale und ﬁnanzielle Hindernisse Essenspräsentation und unangepasste Umgebung Diätfehler: „zu gesund“ essen, mit zu wenig Proteinen und Fett alternative Krebsdiäten (Hungerkuren) psychische Ursachen Pathophysiologie Voraussetzungen bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen Die Ausgangsbasis bei fortgeschrittenen tumorö- sen Erkrankungen ist gegenüber Gesunden eine völlig andere. Die Patienten haben häuﬁg einen schweren Gewichtsverlust insbesondere bei gastrointestinalen Tumoren, sie sind abgemagert, zum Teil kachektisch. Durch Hypoproteinämie haben sie periphere Ödeme oder Lungenödeme, ihr Hautturgor ist stark reduziert, und die Patienten sind anfälliger für Dekubitus. Die Frage der hochkalorischen Ernährung sollte ab dem Zeitpunkt des Gewichtsverlustes gestellt werden, nicht erst im katabolen Ernährungszustand. Schwere Gewichtsverluste lassen sich durch hochkalorische Ernährung nicht mehr kompensieren (Tabelle 2). Es handelt sich um eine katabole Stoffwechsellage ohne einen positiven Effekt der hyperkalorischen Ernährung. Ein Gewichtsverlust ist nicht zu verhindern. Bereits kleinste Nahrungsmengen reichen aus um den Hun- ger und/oder den Durst zu stillen. Behandlungsziele • Respekt vor Wünschen, Bedürfnissen und Ableh- nungen des Patienten, • Linderung von Begleitsymptomen wie Völlege- fühl, Übelkeit, Erbrechen, • Stillen des subjektiven Durst- und Hungerge- fühls, • zwangloser Genuss, mengenunabhängig, • appetitsteigernde Angebote machen, • Ängste des Patienten und der Angehörigen ernst nehmen und beachten. Handlungsleitend sollte das Bewahren des sub- jektiven Wohlbeﬁndens und das Stillen von Hun- ger und Durstgefühl sein. Entsprechend hat sich die Bundesärztekammer 2004 und 2011 geäußert (Hilfe in palliativmedizinischer Versorgung). Dazu gehören nicht immer Nahrungs- und Flüs- sigkeitszufuhr, da sie für Sterbende eine schwere Belastung darstellen können. Jedoch müssen Hun- ger und Durst als subjektive Empﬁndungen gestillt werden (Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung) [4]. Noch eindeutiger positioniert sich der Bayerische Landespﬂegeausschuss zum Thema Essen und Trin- ken am Lebensende: „Schwerkranke und sterbende Menschen haben deutlich weniger das Bedürfnis zu essen und zu trinken. Ein Mensch kann nicht qualvoll verhungern und verdursten, wenn er Hun- ger und Durst gar nicht verspürt.“ Schlussendlich kann man nur verhungern, wenn man Hunger hat [5] oder wie Cicely Saunders treffend sagt: „Men- S E C N E R E F N O C 13

PALLIATIVMEDIZIN schen sterben nicht, weil sie nicht essen, sondern sie essen nicht, weil Sie sterben.“ Theorie und Praxis Doch im täglichen Klinikalltag stellt sich vieles leider genau anders dar. Der Hang zur Übertherapie am Lebensende ist ein Phänomen, das wir nicht nur bei der Ernährung ﬁnden, sondern auch bei thera- peutischen Behandlungsansätzen wie Chemo- und/ oder Strahlentherapie, Beatmungszeiten auf Inten- sivstationen, Ernährung über die PEG bei demen- ziellen oder stark ZNS-geschädigten Patienten. o t o h P k c o t S y m a l A / k c a T n e h c o J © Abbildung 1: Eine Flüssigkeitsmenge von 500 ml/24 Stunden ist in der Regel bei Sterbens- kranken völlig ausreichend, um beispielsweise einen Dekubitus zu verhindern. Die Interessen sind dabei unterschiedlich, dennoch stellt sich doch die Frage: Aus welchem Grunde wer- den gerade auch von Angehörigen am Lebensende bestimmte Therapien gefordert, die zum Teil vor- her keine oder nur geringe Beachtung fanden. Ein Grund ist sicherlich die schlechte oder ungenügende Aufklärung, der geringe Informationsﬂuss an Ange- hörige. Nur eine frühzeitige und gute Informations- politik an die Angehörigen kann dazu beitragen, dass physiologische Prozesse bei Sterbenskranken besser verstanden sowie akzeptiert werden und Angehörige S E C N E R E F N O C 14 nicht mehr das Gefühl ertragen müssen, der Patient müsste verhungern oder verdursten. Auch der Übereifer oder die Unkenntnis mancher Behandler verbessert nicht, sondern verschlechtert die Situation der Patienten im Sterben. Professor Borasio aus München bemerkt zutreffend: „Es wird derzeit in Krankenhäusern und Pﬂegeheimen vieles in bester Absicht getan, was die Menschen – unge- wollt – aktiv am friedlichen Sterben hindert.“ [4]. Das freiwillige Beenden der Nahrungsaufnahme bei fortgeschrittenen tumorösen Erkrankungen schwerstkranker Patienten gehört zum natürlichen Sterbeprozess und kann Ausdruck der Autonomie und der Würde des Patienten sein [2]. Es ist wichtig, stets festzustellen, ob die Appetit- losigkeit und die verminderte orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme allein mit dem Sterbeprozess in Zusammenhang stehen. Eine Flüssigkeitsmenge von 500 ml/24 Stunden ist in der Regel in dieser Lebens- phase völlig ausreichend, um beispielsweise einen Dekubitus zu verhindern [2]. Bei Fieber oder Durchfall ist die Flüssigkeitsmenge anzupassen [6] (Tabelle 3). Tabelle 3: Vorteile einer verminderten Flüssigkeitszufuhr am Lebensende. weniger Erbrechen weniger Husten, Verschleimung weniger Ödeme weniger Schmerzen erhöhte Endomorphinkonzentration Hautturgor verbessert: Verhinderung von Dekubitus Haben Sterbende Hunger? Künstliche Ernährung Unumstritten ist die Sinnhaftigkeit des Einsatzes dieser supportiven Maßnahme bei reversiblen Organfunktionsstörungen. Anders sieht es aus, wenn die Funktionsstörung mit einer nicht heil- baren fortgeschrittenen Erkrankung einhergeht. Die unreﬂektierte Fortführung von subkutaner

PALLIATIVMEDIZIN Flüssigkeitsgabe bis in die Terminalphase ist kon- traproduktiv, sie erhöht das Risiko von peripheren Ödemen, Aszites, Pleuraergüssen und Lungenöde- men! Die subkutane Flüssigkeitsgabe sollte indivi- duell erfolgen. Die Vermeidung „belastender“ künstlich zugeführter Flüssigkeit und Ernährung bedeutet für die meisten Sterbenden mehr Lebens- qualität. Die PEG-Ernährung ist unter anderem ein bedeutender Risikofaktor für Aspiration, zumal durch die PEG-Ernährung Infektionen eher geför- dert als verhindert werden. Ein Vorteil für eine Ver- längerung der Lebenszeit bei Patienten mit PEG konnte nicht festgestellt werden [4]. Entscheidend für unser palliatives Handeln ist der Wille des Patienten. Bei anhaltender Nahrungskarenz wird eine Reihe von Stresshormonen ausgeschüttet, gleich- zeitig werden auch stimmungsaufhellende Hor- mone gebildet, vor allem Serotonin. Wenn der Nahrungsverzicht gewollt und geplant ist, entfällt der psychische Stress. Dies führt dazu, dass mehr Endorphine gebildet werden, die auf Grund des ver- langsamten Stoffwechsels lange im Blut bleiben. Solche Reaktionen und Abläufe sind in der Pal- liativmedizin keine Seltenheit, beim Sterben unter erhöhtem Stress werden Endorphine ausgeschüt- tet, die das Sterben für die Patienten erträglicher machen. Erst durch vermehrte Volumengaben wer- den diese Effekte wieder aufgehoben. Entscheidend für unser palliatives Handeln ist der Wille des Patienten. Keine Leitlinien, keine Eminenzen entscheiden über Behandlungsformen, sondern alleine und ausschließlich der Patient, möglicherweise sogar zu seinem Schaden. Wir kön- nen und sollten Ratgeber unserer Patienten sein, Norbert Schürmann schmerzambulanz@st-josef-moers.de nicht weniger, aber auch nicht mehr. Frühzeitige Aufklärung des Patienten und deren Angehörigen über die Besonderheiten der letzten Lebensphase sind Pﬂichtaufgaben jedes Mediziners. Referenzen 1. Durst; Wikipedia online 2. Leitlinien der DGP Sektion Pﬂege: Ernährung und Flüssig- keit in der letzten Lebensphase, Juni 2014. 3. Hunger; Wikipedia online 4. Borasio GB. Wir können Ihn doch nicht verdursten las- sen...“ https://gohrbandt.ﬁles.wordpress.com/2017/09/ fakten-und-mythen-zur-ernc3a4hrung-und-ﬂc3bcssig- keit-am-lebensende-borasio.pdf [Abgerufen am 5.10.20] 5. Remane UK, Fringer A. Freiwilliger Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit in der Palliative Care: ein Mapping Review. Pﬂege 2013; 26: 411–20. 6. Brantzen K-B. Künstliche Ernährung am Lebensende. Ja oder Nein? Der Allgemeinarzt 2017; 39(12): 18–22. 7. Thöns M, Halt B. Ernährungsmedizinische Aspekte in der Palliativversorgung. Schmerzmedizin 2017; 33(3): 28–32. 8. Thöns M. Ernährung am Lebensende. Witten Transparent, 2014. Norbert Schürmann Niederrheinisches Zentrum für Schmerz-und Palliativmedizin, St. Josef Krankenhaus GmbH Moers Asberger Straße 4, 47441 Moers S E C N E R E F N O C 15

NEWS Vier von fünf COVID-19-Patienten entwickeln neurologische Beschwerden COVID-19 geht sehr häufig mit neurologischen Beschwerden einher. Wie häufig, zeigt eine aktu- ell publizierte Arbeit [1]: Insgesamt beträgt die Prävalenz mehr als 80 % und fast jeder dritte Patient erleidet eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Enzephalopathie. Eine Arbeitsgruppe der Charité und des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) liefert dafür eine einleuchtende Hypothese [2]: Sie zeigte, dass einige SARS-CoV-2-Antikörper aus dem Blut von COVID-19-Patienten nicht nur an das Virus binden, um es zu neutralisieren, sondern auch an Strukturen des Gehirns und des Nerven- systems. Neuro-COVID COVID-19 kann zu vielen verschiedenen neuro- logischen Manifestationen und Komplikationen führen – und zwar unabhängig von der Schwere der Atemwegsinfektion oder anderen Organ- beteiligungen. Die Vielzahl an Veröffentlichun- gen von Fallserien und Studien führte daher zur Bezeichnung „Neuro-COVID“. Das neurologische Beschwerdespektrum reicht dabei von Riech- und Geschmacksstörungen über Schlaganfälle, Epilep- sie und Lähmungen bis zu Verwirrtheit und MS- ähnlichen Bildern. Auffällig ist außerdem, dass sehr viele Betroffene nach Abklingen der akuten Erkran- kung nicht beschwerdefrei werden, man spricht dann von einem „Post-COVID-Syndrom“. Im Vor- dergrund stehen dabei Müdigkeit bzw. Fatigue und reduzierte Belastbarkeit; in einigen Fällen bleiben aber auch neurologische Symptome und Ausfälle zurück. Eine aktuelle Studie aus Chicago [1] hat die Bandbreite der neurologischen Beschwerden im Kontext einer COVID-19-Erkrankung zusammen- getragen und deren Häuﬁgkeit evaluiert: Fast die Hälfte der Patienten zeigten zu Beginn der Erkran- kung (42,2 %) neurologische Beschwerden, bei den Patienten, die wegen COVID-19 in ein Krankenhaus aufgenommen werden mussten, waren es sogar fast zwei Drittel (62,7 %). Noch höher war der Anteil der Patienten, die insgesamt im Verlauf der COVID-19-Erkrankung neurologische Beschwer- den entwickelten (also nicht nur zum Zeitpunkt des Krankheitsbeginns): das waren 82,3 %, also vier von fünf Patienten. Besonders häuﬁg waren Mus- kelschmerzen (44,8 %), Kopfschmerzen (37,7 %) und Enzephalopathien (31,8 %). Einladung zum DGN-Kongress 2020: live, interaktiv und digital Der 93. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ﬁndet am 4.–7.11.2020 virtuell statt. Neben über 300 Vorträgen, die als Webcasts zur Verfügung stehen, bietet der Kongress ein Livepro- gramm auf drei (am Freitag sogar auf vier) paral- lelen Kanälen. Highlight-Themen werden auf den Punkt aufbereitet: Jeden Abend diskutieren neuro- logische Top-Experten die wichtigsten Inhalte des Tages. Referenzen 1. Liotta E, Batra A, Clark JR et al. Frequent neurologic mani- festations and encephalopathy-associated morbidity in Covid-19 patients. Annals of Clinical and Translational Neurology. First published: 05 October 2020. https://doi. org/10.1002/acn3.51210 2. Kreye J, Reincke SM, Kornau HC et al. A therapeutic non- self-reactive SARS-CoV-2 antibody protects from lung pathology in a COVID-19 hamster model. Cell 2020; Open Access Published: September 23 https://www.cell.com/ cell/fulltext/S0092-8674(20)31246-0 Quelle: DGN N O I T A C U D E 19

GONARTHROSE Radiologisch interventionelle Therapie der Kniegelenksarthrose Peter Minko und Patrick Orth, Homburg/Saar . e d e s a c o t o h p / y d n i i v a j © Die Arthrose des Kniegelenks (Gonarthrose) ist eine degenerative Erkrankung, deren Verlauf nicht umkehrbar ist und die mit deutlicher Einschränkung der physischen Aktivität und Lebensqualität aufgrund chronischer Schmerzen einhergehen kann. Die bis dato klinisch etablierten Behandlungskonzepte beinhalten neben der konservativen medikamentösen Therapie auch Operationen bis hin zum künstlichen Kniegelenk (Knie- gelenkprothese), abhängig von Schweregrad der Arthrose und Intensität der Schmerzen. Eine Vielzahl von Patienten sprechen – vor allem im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung – auf konservative Therapien nicht mehr an und können oder wollen nicht dauerhaft Schmerzmittel einnehmen. Des Weiteren sind einige Patienten noch zu jung oder andere zu krank, um eine Kniegelenkprothese zu erhalten. Außerdem klagen bis zu 10 % der Patienten über weiterhin bestehende Schmerzen nach einem künstlichen Kniegelenk. Die Ursachen hierfür sind vielfältig, in einigen Fällen liegt eine geringradige (low-grade) Entzündungsreaktion zugrunde. Geniculararterienembolisation Die interventionelle Schmerztherapie in Form der temporären Embolisation der Arteria (A.) genicularis (Kniegelenksarterie; Geniculararte- rienembolisation [GAE] oder auch transarterielle periartikuläre Embolisation [TAPE]) stellt eine neue Form der symptomatischen Therapie bei der Gonar- S E C N E R E F N O C 20

GONARTHROSE throse dar. Die initialen Ergebnisse dieser Methode sind seit den ersten veröffentlichten Studien 2015 vielversprechend [1]. Größere Patientenzahlen folgten und zeigen bis dato aussichtsreiche Ergeb- nisse [2–6]. Hierbei konnte eine Reduzierung des WOMAC-Schmerz-Index um 50 % bei 86,3 % der Patienten nach sechs Monaten und bei 79,8 % der Patienten nach drei Jahren erzielt werden [1–3]. Nach einer lokalen Betäubung in der Leiste wird ein kleiner Katheter in die Hauptschlagader des Beins (A. femoralis communis) eingebracht und unter Röntgenkontrolle (Angiographie) zu den kniegelenkversorgenden Gefäßen vorgeführt. Die einzelnen kleinen Gefäße, welche das Kniegelenk versorgen, werden gezielt (superselektiv) mittels eines Mikrokatheters (Durchmesser 0,51 mm) sondiert (Abbildungen 1a, 2a). Lässt sich eine Entzündungsreaktion durch eine vermehrte Kon- trastmittelaufnahme (blush) darstellen (Abbil- dungen 1a, 2a), wird ein Medikament gespritzt, welches die kleinsten Gefäße verschließt (Embo- lisation) (Abbildungen 1, 2b, c). Bei vielen Patien- ten wird der ihnen bekannte Schmerzreiz bei der Sondierung und Applikation von Kontrastmittel ausgelöst, was für eine erfolgreiche Therapie ein guter prognostischer Faktor sein kann. Für den Verschluss der Gefäße wird als Embolisat entwe- der ein Gemisch eines Antibiotikums (Imipenem/ Cilastatin) und Kontrastmittel oder kleine nor- mierte Partikel (Mikrosphären) verwendet. Nach der Embolisation werden die Katheter wieder ent- fernt und die Punktionsstelle mittels manueller Kompression verschlossen. Eine Bettruhe von min- destens sechs Stunden und ein Druckverband für 24 Stunden sind nach dem Eingriff notwendig. Aus diesem Grund ist ein stationärer Krankenhausauf- enthalt mit einer Übernachtung vorgesehen. Kör- perliche Einschränkungen sind – abgesehen von zwei Tagen Sportkarenz – nach dem Eingriff nicht erforderlich. Prof. Dr. med. Peter Minko, MBA peter.minko@uks.eu Prof. Dr. med. Patrick Orth patrick.orth@uks.eu Diskussion Der genaue Wirkungsmechanismus dieser neuen Methode ist bislang noch nicht gänzlich bekannt. Ausgehend von der Hypothese, dass es durch die Arthrose zu einer Inﬂammationsreaktion kommt, wird eine synoviale Angiogenese ausgelöst, was S E C N E R E F N O C 21

GONARTHROSE tion zuführenden Gefäße zu einer Reduktion der Entzündungsreaktion und damit klinisch zu einer Schmerzreduktion kommen soll. Der Vorteil der oben beschriebenen radiolo- gisch interventionellen Methode der Embolisation ist, dass diese Prozedur wiederholt werden kann, falls die gewünschte Schmerzreduktion nicht ausreichen sollte und/oder nach Jahren wieder Beschwerden auftreten. Zudem verhindert die- ser Eingriff nach unseren Erfahrungen, sowie den beschriebenen Daten in der Literatur [1–6], keine gegebenenfalls nachfolgenden orthopädischen Operationen; es sind diesbezüglich in der Literatur keine Komplikationen wie beispielsweise Osteone- krosen beschrieben [1–6]. Die Planung der Embolisation sollte stets in enger Kooperation mit den orthopädischen Kolle- gen erfolgen. Generell kommen Patienten für solch einen Eingriff in Frage, die an einer Kniegelenk- arthrose – Kellgren-Lawrence-Grad 1 bis 3 – lei- den, die jedoch vom Lebensalter prinzipiell zu jung für einen Kniegelenksersatz sind oder deren Knie- gelenk radiologisch noch vergleichsweise wenig degenerative Schäden aufweist und somit einen endoprothetischen Ersatz nicht rechtfertigt. Ferner eignen sich für das Verfahren auch Patienten mit Kontraindikationen für eine offene Operation (z. B. duale Plättchenaggregation, Multimorbidität) oder solche, die bereits mit einem Knie gelenksersatz versorgt sind, aber über persistierende Schmer- zen klagen. Aufgrund dieser Komplexität ist eine interdisziplinäre orthopädische Evaluation dieses Patientenguts essenziell. Ausblick Neben der Indikation zur Behandlung der Knie- gelenksarthrose kommen mit der oben beschrie- benen radiologisch interventionellen Methode in Zukunft weitere Indikationen wie die Behandlung a b c Abbildung 1: DSA nach selektiver Sondierung der A. genicularis sup. med. vor (a) und nach Medikamentengabe (b). Die zuvor abgrenzbaren hypervaskularisierten Anteile am Knie lassen sich nach der Gabe des Medikaments in der DSA sowie ohne Subtraktion nicht mehr abgrenzen (b und c). a b c Abbildung 2: Gefäßdarstellung nach selektiver Sondierung der A. genicularis lat. sup. vor (a) und nach Medikamentengabe (b). Die zuvor abgrenzbaren hypervaskularisierten Anteile am Knie lassen sich nach der Gabe des Medikaments in der DSA sowie ohne Subtraktion nicht mehr abgrenzen (b und c). zu einem Gefäß- und Nervenwachstum sowie zu einem strukturellen Schaden bei der Osteoarth- rose und damit zu Schmerzen führt [7]. In tier- experimentellen Studien konnte gezeigt werden, dass es durch die Gabe von Angiogeneseinhibito- ren zu einer signiﬁkanten Reduktion der synovia- len Inﬂammation und damit Schmerzreduktion gekommen ist [8]. Hier setzt die oben genannte Embolisation der A. genicularis an, bei der es durch die superselektive Embolisation der zur Inﬂamma- S E C N E R E F N O C 22

GONARTHROSE der Frozen Shoulder, lateralen Epikondylitis, AC- Gelenksarthrose, plantaren Fasziitis, OSG- und USG-Arthrose sowie Post-Mastectomy-Pain-Syn- drome (PMPS) in Betracht. Referenzen 1. Okuno Y, Korchi AM, Shinjo T, Kato S. Transcatheter arte- rial embolization as a treatment for medial knee pain in patients with mild to moderate osteoarthritis. Cardiovasc Intervent Radiol 2015 Apr;38(2):336-43. doi: 10.1007/ s00270-014-0944-8. Epub 2014 Jul 4. 2. Okuno Y, Iwamoto W, Matsumura N, Oguro S, Yasumoto T, Kaneko T, Ikegami H. Clinical Outcomes of Transcatheter Arterial Embolization for Adhesive Capsulitis Resistant to Conservative Treatment. J Vasc Interv Radiol 2017 Feb;28(2):161-167.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2016.09.028. Epub 2016 Dec 19 3. Okuno Y, Korchi AM, Shinjo T, Kato S, Kaneko T. Midterm Clinical Outcomes and MR Imaging Changes after Trans- catheter Arterial Embolization as a Treatment for Mild to Moderate Radiographic Knee Osteoarthritis Resistant to Conservative Treatment. J Vasc Interv Radiol 2017 Jul;28(7):995-1002. doi: 10.1016/j.jvir.2017.02.033. Epub 2017 Mar 30. 4. Barrientos C, Barahona M, Cermenati T, Wulf R, Hinz- peter J. Successful Selective Embolization for Recurrent Hemarthrosis after Knee Arthroplasty. Case Rep Orthop 2019 Dec 5;2019:8374709. doi: 10.1155/2019/8374709. eCollection 2019. 5. Bagla S, Piechowiak R, Hartman T, Orlando J, Del Gaizo D, Isaacson A. Genicular Artery Embolization for the Treat- ment of Knee Pain Secondary to Osteoarthritis. J Vasc Interv Radiol 2019 Dec 11. pii: S1051-0443(19)30821-8. doi: 10.1016/j.jvir.2019.09.018. [Epub ahead of print] 6. Lee SH, Hwang JH, Kim DH, So YH, Park J, Cho SB, Kim JE, Kim YJ, Hur S, Jae HJ. Clinical Outcomes of Trans- catheter Arterial Embolisation for Chronic Knee Pain: Mild-to-Moderate Versus Severe Knee Osteoarthritis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019 Nov;42(11):1530-1536. doi: 10.1007/s00270-019-02289-4. Epub 2019 Jul 23 7. Mapp PI, Walsh DA. Mechanism and targets of angiogene- sis and nerve growth in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2012 May 29;8(7):390-8. doi: 10.1038/nrrheum.2012.80 8. Ashraf S, Mapp PI, Walsh DA. Contributions of angiogene- sis to inﬂammation, joint damage, and pain in a rat model of osteoarthritis. Arthritis Rheum 2011 Sep;63(9):2700- 10. doi: 10.1002/art.30422 Prof. Dr. med. Peter Minko, MBA Diagnostische und Interventionelle Radiologie Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrbergerstraße 100, 66424 Homburg/Saar Prof. Dr. med. Patrick Orth Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrbergerstraße 100, 66424 Homburg/Saar Welche Aussage bezüglich der Therapie der Kniegelenksarthrose trifft zu? 1. Das Kniegelenkersatzverfahren (Knie-TEP) ist immer das erste Mittel der Wahl bei Schmerzen im Rahmen einer Kniegelenksarthrose. 2. Die Embolisation der kniegelenkversorgenden Gefäße erfolgt mittels Spiralen (Coils). 3. Die Geniculararterienembolisation führt zu Osteonekrosen. 4. Die transarterielle periartikuläre Embolisation (TAPE) stellt eine alternative Behandlungsoption für Knie- gelenksarthrosen im Stadium Kellgren-Lawrence 1 bis 3 dar. Die Lösung ﬁnden Sie auf Seite 47. S E C N E R E F N O C 23

LEITLINIEN Speziﬁscher Kreuzschmerz – Gibt es auch speziﬁsche Therapieoptionen? Stephan Klessinger, Biberach an der Riß o t r u C p e s o J / k c o t s r e t t u h S © Seit Dezember 2017 gibt es die Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“. Es sind dort „morphologische Enti- täten“ aufgeführt, die ursächlich sein können für Kreuzschmerzen. Neben bekannten Erkrankungen wie der axialen Spondylarthritis und der Spinalkanalstenose werden aber auch das lumbale Facettensyndrom und das discogene Lumbalsyndrom genannt. Die beiden letztgenannten Entitäten sind es wert, bezüglich Diagnostik und Therapie näher betrachtet zu werden. Bei Friedrich Nietzsche wird Nihilismus als Glaube an die absolute Wertlosigkeit oder Sinnlo- sigkeit deﬁniert. Diesen Begriff verwendet dePalma in einem Artikel über diagnostischen Nihilismus bei Rückenschmerzen [1]. Er sagt, dass vor zirka 50 Jahren ein Postulat veröffentlicht wurde, wonach Rückenschmerzen nicht diagnostiziert werden können. Dieser Eindruck von damals sei aber nicht korrekt. Bogduk und Stojanovic ergän- zen diese Sichtweise und schreiben [2], dass die Ursache von Rückenschmerzen in den meisten Fäl- len gefunden werden kann, vorausgesetzt, die ent- sprechenden Untersuchungen werden diszipliniert durchgeführt. Welche Strukturen als speziﬁsche t i e k h c i l n i e h c s r h a W 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Discogen Facettengelenke Sonstige 20 30 40 SIG 60 50 Alter (Jahre) 70 80 90 Abbildung 1: Mögliche Schmerzursachen und deren Häuﬁgkeit in Abhängigkeit vom Alter (nach [3]). S E C N E R E F N O C 24

LEITLINIEN Schmerzursache in Frage kommen, zeigt die Graﬁk in Abbildung 1. Bei jungen Patienten ist demnach der discogene Schmerz die häuﬁgste Ursache, dann kommen zunehmend Gelenke (Facettengelenke, ISG) als Möglichkeit in Frage (Arthrose). In höhe- rem Alter sind dann osteoporotische Frakturen und andere Ursachen zu bedenken. Die häuﬁgsten Schmerzursachen, der discogene Schmerz und der Facettengelenkschmerz sind in die Leitlinien „spe- ziﬁscher Kreuzschmerz“ aufgenommen worden. Facettengelenkschmerz So wie viele andere Gelenke im menschlichen Körper sind auch die kleinen Wirbelgelenke eine häuﬁge Schmerzursache. Vom Aufbau her sind es echte synoviale Gelenke. Leider gibt es keinen kli- nischen Test, der zuverlässig auf einen Facettenge- lenkschmerz hindeutet, und auch die bildgebende Diagnostik ist diesbezüglich nicht hilfreich [4]. Der Nachweis eines Facettengelenkschmerzes gelingt aber, indem die das Gelenk versorgenden Nerven durch ein Lokalanästhetikum blockiert werden (Medial Branch Block). Die Abbildung 2 zeigt die Nervenversorgung der Gelenke. Jedes Gelenk wird von einem auf- und einem absteigenden Medial Branch (aus dem Ramus dorsalis des Spinalnerven) versorgt. Da es eine hohe Rate falsch positiver Ergebnisse gibt, sollten vergleichende Medial Branch Blocks zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten am besten mit zwei verschieden lang wirksamen Lokalanästhetika durchgeführt werden. Wird die Diagnostik auf diese Art und Weise diszipliniert durchgeführt, kann eine diagnostische Sicherheit von 79 % erreicht werden [5]. Die Validität dieses Vorgehens wurde eindrück- lich gezeigt [6]. Ist ein Facettengelenkschmerz durch kontrollierte Medial Branch Blocks nachgewiesen, kommt als therapeutische Maßnahme eine Radiofrequenz- Abbildung 2: Schematische Darstellung der Nervenversorgung der lumbalen Facettengelenke. Ein gezielter Medial Branch Block erfolgt unter Durchleuchtung mit Kontrastmittel (Abbildung 3). Abbildung 3: Darstellung eines Medial Branch Block der das Gelenk Lw5/Sw1 versorgenden Nerven. S E C N E R E F N O C 25

LEITLINIEN Die Bandscheibe ist die häuﬁgste Schmerzursa- che bei jüngeren Erwachsenen. Ein discogener Schmerz ist eine eigenständige Erkrankung und nicht mit einem Bandscheibenvorfall gleichzu- setzten, denn auch ohne einen Vorfall oder eine Protrusion können Bandscheiben weh tun: Es exis- tiert eine Nervenversorgung und die Provokation der Bandscheibe bei Gesunden verursacht Schmer- zen [11]. Die Diszitis ist beispielsweise eine sehr schmerzhafte Erkrankung der Bandscheibe, aber auch die Osteochondrose und die internal disc disruption sind schmerzhaft. Anders als bei den Facettengelenkschmerzen kann die Bildgebung (MRT, Discographie) durchaus hilfreich sein. Es stellt sich aber die berechtigte Frage, ob es klinisch nützlich ist, die Diagnose eines discogenen Schmerzes zu sichern. Da keine evidenzbasierte The- rapie vorhanden ist, ist ein positiver therapeutischer Nutzen eher fraglich. Es existiert aber ein negati- ver therapeutischer Nutzen [11], was bedeutet, dass bei einer gesicherten speziﬁschen Schmerzursache weitere Diagnostik vermieden werden kann. In der Bildgebung kann eine High-Intensity- Zone (HIZ) (Abbildung 4) auf einen discogenen Schmerz hinweisen. Es gibt Literatur, die zeigt, dass ein HIZ gut mit einer Schmerzreproduktion in der Discographie korreliert [12], insgesamt ist die Evidenz, ob HIZ tatsächlich symptomatisch sind, aber schlecht [13]. Mit Hilfe der Provokations-Diskographie lässt sich ein discogener Schmerz diagnostizieren. Bei leitliniengerechtem Vorgehen beträgt die Falsch- positiv-Rate lediglich 9,3 % pro Patient bzw. 6 % pro behandelter Bandscheibe [14]. Nach positi- ver Discographie zeigt sich eine dreimal so hohe Erfolgsrate einer nachfolgenden Spondylodese [14]. Allerdings sind die möglichen Komplikatio- nen (Spondylodiszitis, vermehrte Degeneration) zu berücksichtigen, insbesondere da kaum evidente Therapien des discogenen Schmerzes existieren. Abbildung 4: High-Intensity-Zone (HIZ) in Höhe Lw4/5. Facettendenervation unter Durchleuchtung in Frage. Diese auch als perkutane Neurotomie bezeichnete Maßnahme wird in den Leitlinien empfohlen (100 % Konsens). Ziel ist es hierbei, die Schmerzweiterlei- tung zu unterbrechen. Bei sorgfältiger Diagnostik und technisch korrekter Durchführung konnte eine wesentliche Schmerzreduktion bei zirka 60 % der Patienten erreicht werden mit einer Wirkdauer von über einem Jahr [7, 8]. Mit ungenauer Indikation und inkorrekter Technik lassen sich diese guten Ergeb- nisse nicht erreichen [9]. Wie wichtig eine genaue Diagnostik und die korrekte Technik sind, zeigt eine aktuelle Untersuchung [10]. Ein Facettengelenkschmerz als speziﬁsche Schmerzursache bei chronischen Lumbalgien lässt sich somit durch invasive Techniken diagnostizie- ren und dann auch leitlinienkonform behandeln. Discogener Schmerz Ganz anders sieht es beim discogenen Schmerz aus. Eine Diagnose ist möglich, allerdings existiert momentan keine ausreichende Evidenz für eine Therapie des discogenen Schmerzes. S E C N E R E F N O C 26

LEITLINIEN Referenzen 1. DePalma MJ. Diagnostic nihilism toward low back pain: what once was accepted, should no longer be. PainMed 2015; 16: 1453–4. 2. Bogduk N, Stojanovic MP. Progress in evidence-based inter- ventional pain medicine: highlights from the spine section of pain medicine. Pain Med 2019; 20(7): 1272–4. 3. DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T. What is the source of chronic low back pain and does age play a role? PainMed 2011; 12(2): 224–33. 4. Klessinger S, Freund W. Association between magnetic reso- nance imaging and the result of medial branch blocks. Pain Studies and Treatment 2017; 5: 1–10. 5. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. The prevalence of chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash. Spine (Phila Pa 1976). 1995; 20(1): 20–5. 6. Engel A, MacVicar J, Bogduk N. A philosophical foundation for diagnostic blocks, with criteria for their validation. Pain Med 2014; 15(6): 998–1006. 7. MacVicar J, Borowczyk JM, MacVicar AM et al. Lumbar medial branch radiofrequency neurotomy in New Zealand. Pain Med 2013; 14(5): 639–45. 8. Conger A, Burnham T, Salazar F et al. The Effectiveness of radiofrequency ablation of medial branch nerves for chronic lumbar facet joint syn-drome in patients selected by gui- deline-concordant dual comparative medial branch blocks. Pain Med 2020; 21(5): 902–9. 9. Juch JNS, Maas ET, Ostelo RWJG et al. Effect of radiofre- quency denervation on pain intensity among patients with chronic low back pain: the mint randomized clinical trials. JAMA 2017; 318: 68–81. 10. Schneider BJ, Doan L, Maes MC et al. Systematic review of the effectiveness of lumbar medial branch thermal radio- frequency neurotomy, stratiﬁed for diagnostic methods and procedural technique. Pain Med 2020; 21(6),1122–41. 11. Bogduk N, April C, Derby R. Review article. lumbar discogenic pain: state-of-the-art review. Pain Med 2013; 14: 813–36. 12. Fang C, Zhang W, Chen L, Li H. The correlation between the high-intensity zone on a T2-weighted MRI and positive out- comes of discography: a meta-analysis. J Orthop Surg Res 2017; 12(1): 26. 13. Cheung JPY, Luk KDK. The relevance of high-intensity zones in degenerative disc disease. International Orthopaedics (SICOT) 2019; 43: 861–7. 14. McCormick ZL, DeFrancesch F, Loomba V et al. Diagnostic value, prognostic value, and safety of provocation discogra- phy. PainMed 2018; 19(1): 3–8. Prof. Dr. med. Stephan Klessinger Neurochirurgie Biberach Eichendorffweg 5, 88400 Biberach S E C N E R E F N O C 27 Prof. Dr. med. Stephan Klessinger klessinger@neurochirurgie-bc.de Gerade weil etablierte Verfahren zur Behandlung discogener Schmerzen fehlen, sind die Therapieop- tionen vielfältig und reichen von Medikamenten- Injektionen (Glucocorticoide, Methylenblau, Ozon, Ethanol, Wachstumsfaktoren, Antikörper) über regenerative Medizin (platelet rich plasma, Chon- drozyten-Transplantation, Stammzellen) hin zu perkutanen minimalinvasiven Operationen (Laser, IDET, nucleoplasty), endoskopischen Verfahren und bis hin zur Spondylodese. Zusammenfassung Speziﬁsche Schmerzursachen sind sehr häuﬁg für chronische Rückenschmerzen verantwortlich. Bei jungen Erwachsenen kommen vor allem discogene Schmerzen in Betracht, später sind die Facettenge- lenke und das ISG eine typische Schmerzursache. Der Nachweis dieser Ursachen kann durchaus aufwendig sein, ist aber wichtig, um nicht fälschlich von einem nichtspeziﬁschen oder gar psychogenen Schmerz auszugehen und um gegebenenfalls (Facettengelenk- schmerzen) eine speziﬁsche Therapie einzuleiten.

UPDATE 2020 Therapeutische Entscheidungen bei der Osteoporose: antiresorptiv oder osteoanabol? Alexander Defèr, Dresden a k e i s a P d e r f l A / y r a r b i L o t o h P e c n e i c S © In der im Januar 2020 in Archives of Osteoporosis veröffentlichten Arbeit „Estimated epidemiology of osteo- porosis diagnoses and osteoporosis-related high fracture risk in Germany“ [1], welche Daten der AOK Plus von 2010 bis 2016 auswertet, kommen die Autoren P. Hadji et al. zum Schluss, dass nur 36,88 % des betrachteten Klientel mit mindestens einer vorbestehenden osteoporoseassoziierten Fraktur eine spezifische Therapie erhielten. Diese ganz aktuellen epidemiologischen Daten zeigen eine erhebliche Behandlungslücke in der Therapie der Osteoporose in Deutschland auf. Dabei existieren schon lange klar formulierte Hand- lungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Der Dachverband Osteologie hat bereits im Jahr 2003 die erste nationale Leitlinie „zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose“ [2] auf der Basis der zu dieser Zeit verfügbaren Studiendaten veröffentlicht. Seit dieser Zeit wird die Leitlinie im Wesentlichen im 3-Jahres-Rhythmus überarbeitet. Die aktuelle Version datiert aus dem Jahr 2017 und gibt evidenzbasierte Empfehlungen für die Prophy- laxe, Diagnostik und Therapie der postmenopausalen Osteoporose und der Osteoporose bei Männern. Basis der Empfehlungen ist das jeweilige 10-Jah- res-Frakturrisiko. Bei einem Risiko von mehr als 20 % für eine osteoporoseassoziierte Fraktur wird die Ein- leitung einer Diagnostik und bei Überschreitung der Risikoschwelle von 30 % wird die Einleitung einer spe- ziﬁschen Therapie empfohlen. Die Abschätzung des Risikos erfolgt anhand des Alters, des Frakturstatus und weiterer Risikofaktoren. Die Messung der Kno- chendichte ist dabei ein wichtiger Surrogatparameter, aber niemals das alleinige diagnostische Kriterium. Die Entscheidung welche speziﬁsche Therapie für die Patientin, den Patienten die richtige ist, leitet sich also immer aus der Summe der vorhandenen Risikofaktoren ab, wobei die inzidente Fraktur das wichtigste Indiz darstellt. Primär osteoanabol oder antiresorptiv? Die Frage primär osteoanabol oder antiresorptiv zu therapieren wird in der Leitlinie des DVO 2017 nur bei Patienten mit Glukokortikoid-induzier- ter Osteoporose dezidiert besprochen. Bei diesen Patienten wird primär eine Therapie mit Teriparatid S E C N E R E F N O C 28

UPDATE 2020 (TPTD) mit einer antiresorptiven Anschlusstherapie empfohlen. Grundlage dafür war die von Kenneth G. Saag et al. 2007 im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie „Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis“ [3], in der eine Überlegenheit von Teriparatid gegenüber Alendronat hinsichtlich der Senkung der Frakturra- ten bei Patientinnen mit glukokortikoidinduzierter Osteoporose nachgewiesen wurde. Für alle anderen Patientinnen und Patienten gab es bisher die Empfehlung der Leitliniengruppe, das ent- sprechende Speziﬁkum aus der Gruppe der Medika- mente mit hoher Empfehlungsstärke auszuwählen, unter Beachtung von Neben- und Zusatzwirkungen, Kontraindikationen und Kosten. Im Kapitel Differen- tialtherapie der DVO-Leitlinie 2017 wird allerdings auf die in Calcif Tissue Int 2014 veröffentlichte Arbeit von Oswald AJ et al. „Teriparatide treatment of severe osteoporosis reduces the risk of vertebral fractures compared with standard care in routine clinical practice“ [4] verwiesen. Die Autoren dieser Studie kommen in der Auswertung ihrer Daten zu dem Schluss: „Die Behandlung schwerer Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen mit TPTD reduziert das Risiko von Wirbelkörperfrakturen im Vergleich zur Standardbehandlung erheblich und könnte in dieser Patientengruppe die bevorzugte Behandlung sein.“ In der Bewertung der Ergebnisse kommt es in der aktu- ellen DVO-Leitlinie aber nicht zu einer eindeutigen Empfehlung für eine primäre osteoanabole Therapie. Überlegenheit einer osteoanabolen Therapie im Hochrisikobereich Bahnbrechend für die Entscheidung zu einer primären osteoanabolen Therapie im Hochrisiko- bereich ist die im November 2017 von David L. Kendler et al. In Lancet publizierte Arbeit „Effects of teriparatide and risedronate on new fractures Dr. med. Alexander Defèr adefer@t-online.de in post-menopausal women with severe osteopo- rosis (VERO): a multicentre, double-blind, double- dummy, lendronat controlled trial.“ [5]. In dieser Studie wurden erstmals zum primären Endpunkt „Wirbelkörperfraktur“ die Wirksamkeit von Rise- dronat und Teriparatid Head to Head verglichen. Die Ergebnisse sind eindrucksvoll und bestätigen unsere klinische Erfahrung einer deutlichen Über- legenheit von Teriparatid gegenüber einer Bis- phosphonat-Therapie bei Patienten mit schwerer manifester Osteoporose und hohem Frakturrisiko. Selbst bei einer relativ kleinen Gruppengröße von jeweils 683 Patienten und der Testung gegen eine hochwirksame Substanz war das Ergebnis über- aus überzeugend. In der Teriparatid-Gruppe tra- ten im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten mit 28 neuen Frakturen mehr als 50 % weniger Frakturen auf als in der Risedronat-Gruppe mit 64 neuen Frakturen. Dieses Ergebnis ist natürlich hochsigniﬁkant. Auch bei der Verhinderung von nonverte bralen Frakturen ist Teriparatid überlegen, allerdings war hier die bereits benannte Gruppen- größe zu klein um ein signiﬁkantes Ergebnis zu erreichen. Die Metaanalyse „Effects of teriparatide S E C N E R E F N O C 29

UPDATE 2020 Patienten mit moderatem Frakturrisiko nach DVO-LL 2017 Orales Bisphosphonat plus orale Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie* Beachte: Kontraindikationen, Unverträglichkeit, Malassimilation, fragliche Compliance Bisphosphonat i. v. (statt oral) plus orale Basistherapie* Beachte: Kontraindikationen, Unverträglichkeit, Kreatinin-Clearance <40 ml/min, fragwürdige oder unbefriedigende Wirksamkeit nach 1- bis 2-jähriger konsequenter Anwendung eines Bisphosphonats Basistherapie* weiter plus Alternativpräparat z. B. weibliche Patientinnen männliche Patienten Denosumab Raloxifen 1-34-Parathormon (Teriparatid) Romosozumab (Beachtung von KI) Denosumab 1-34-Parathormon (Teriparatid) Patienten mit hohem Frakturrisiko first line osteoanabol, Teriparatid oder Romosozumab plus orale Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie* gefolgt von einer antiresorptiven Therapie *Bitte Hinweise zur Verordnungsfähigkeit von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten zulasten der GKV nach Arzneimittelrichtline beachten. Gesamtzufuhr 1.000 mg Kalzium/d; Supplemente nur, wenn Nahrungskalziumzufuhr zu gering. Die Entscheidung für eine primäre osteoanabole Therapie bei Hochrisikopatienten wird durch wei- tere Studienergebnisse gestützt. Die ARCH-Studie „Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporo- sis“ [7] ist hier als richtungsweisende Arbeit anzu- führen. Die in dieser Studien ermittelten Daten zeigen nicht nur eine signiﬁkante Überlegenheit einer primär osteoanabolen Therapie mit Romoso- zumab gegenüber einer antiresorptiven Therapie mit Alendronat, sie belegen zusätzlich die klinische Annahme, dass ein Hochrisikopatient mit einem hohen Verlust an Knochenmasse und Knochenfes- tigkeit, auch in einer nachfolgenden Sequenzthe- rapie mit einem Antiresorptivum, weiterhin von der initialen osteoanabolen Therapie proﬁtiert. In Würdigung der neuen Studiendaten zur Über- legenheit einer osteoanabolen Therapie im Hochrisi- kobereich wurde in diesem Jahr von John Kanis et al. in der Zeitschrift Osteoporosis International die Arbeit „Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures“ [8], veröffentlicht. In dem in dieser Arbeit vorgestellten Handlungsalgorithmus wird ex aequo bei hohem Frak- turrisiko eine primäre osteoanabole Therapie gefolgt von einem antiresorptiven Regime empfohlen. Abbildung 1: Therapiealgorithmus. Für die klinische Praxis on hip and upper limb fractures in patients with osteoporosis: A systematic review and meta-ana- lysis [6]“ von Adolfo Diez-Perez et al., erschienen in der Zeitschrift Bone im November 2018, schafft in diesem Punkt Klarheit. Die Ergebnisse entkräften die Annahme, dass eine Therapie mit Teriparatid das Hüftfrakturrisiko nicht senkt. Es zeigt sich eine signiﬁkante Über- legenheit der Teriparatid- versus der Bisphospho- nat-Therapie bezüglich der Reduktion des Risikos für eine Hüftfraktur. Für die vergleichende Bewertung welche Thera- pie, antiresorptiv oder osteoanabol, für den jewei- ligen Patienten zu wählen ist, muss also zum einen die Schwere der Erkrankung und zum anderen die Wirtschaftlichkeit, entsprechend der Maßgabe des Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V), als maß- geblich herangezogen werden. Es empﬁehlt sich daher ein sinnvoll handhabbarer Therapiealgorith- mus (Abbildung 1): • Die Indikation für eine antiosteoporotische The- rapie erfolgt nach dem Risikoproﬁl, das die Krite- S E C N E R E F N O C 30

UPDATE 2020 rien T-Wert, Alter, Geschlecht, Frakturstatus und eine Reihe von möglichen Risikofaktoren berück- sichtigt (siehe DVO-Leitlinie 2017). • Leitsubstanzen für Patienten mit einem mode- raten Frakturrisiko von >30 % sind orale Bis- phosphonate, Alendronsäure und Risedronsäure, gemäß § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot. Bei Kontraindikationen für eine orale Therapie Zoledronat i.v., Ibandronat i.v. beziehungsweise Denosumab s.c. • Eine Therapiepause, sogenannte „Drug-Holi- days“ sind nur nach Verwendung von Bisphos- phonaten möglich. Der Wiedereinstieg in eine Therapie sollte über die Verlaufskontrolle der Umbaumarker, am sichersten bei Anstieg des Anbaumarkers P1NP, erfolgen. • Bezüglich der Verordnungsfähigkeit der spezi- ﬁschen Medikation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind zusätzlich die Unterschiede in den zugelassenen Indikationen zu beachten. • Für Hochrisikopatienten mit multiplen Frakturen ist ﬁrst line eine osteoanabole Therapie mit Teri- paratid oder Romosozumab, gefolgt von einer antiresorptiven Therapie zu wählen. Ebenso soll bei nachgewiesenem Versagen einer antiresorp- tiven Vortherapie eine osteoanabole Therapie eingesetzt werden. • Ein Substanzwechsel oder eine Wiederauf- nahme der medikamentösen Behandlung nach abgeschlossener Therapie mit einem First-Line- Antiosteoporotikum ist bei Folgefrakturen, bei neuerlichem deutlichem Knochendichteabfall oder bei neu aufgetretenen Risikofaktoren sinnvoll. • Eine Basistherapie mit Vitamin D und gegebe- nenfalls mit zusätzlicher Kalzium-Supplementie- rung soll in jedem Fall erfolgen. Bezüglich der Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV sind die Regelungen der Arzneimittel-Richtlinie (OTC- Ausnahmeliste) zu beachten. • Neben der medikamentösen Antiosteoporose-The- rapie sind gegebenenfalls schmerztherapeutische, orthopädisch-orthetische und physiotherapeuti- sche Behandlungskonzepte bei entsprechenden osteoporoseassoziierten Beschwerdebildern sinn- voll. Ebenso ist die Mitarbeit der Patienten zu einer knochengesunden Ernährung und knochengesun- den Lebensweise einzufordern. Referenzen: 1. Hadji P, Hardtstock F, Wilke T et al. Estimated epidemiology of osteoporosis diagnoses and osteoporosis-related high fracture risk in Germany: a German claims data analysis. Arch Osteoporos 2020; 15, 127. 2. DVO-Leitlinie 2017 zur Prophylaxe, Diagnostik und The- rapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern. https://www.awmf.org/ﬁleadmin/ user_upload/Leitlinien/183_Osteologie/183-001kt_S3_ Osteoporose-Prophylaxe-Diagnostik-Therapie_2018-04. pdf [Zugriff am 5.10.20] 3. Saag KG, Shane E, Boonen S, Marín F et al. Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357(20): 2028–39. 4. Oswald AJ, Berg J, Milne G, Ralston SH. Teriparatide treat- ment of severe osteoporosis reduces the risk of vertebral fractures compared with standard care in routine clinical practice. Calcif Tissue Int 2014; 94(2): 176–82. 5. Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF et al. Effects of teripara- tide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391(10117): 230–240. 6. Díez-Pérez A, Marin F, Eriksen EF et al. Effects of teripa- ratide on hip and upper limb fractures in patients with osteoporosis: A systematic review and meta-analysis. Bone. 2019; 120: 1–8. 7. Saag KG, Petersen J, Brandi ML et al. Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteo- porosis. N Engl J Med 2017; 377(15): 1417–27. 8. Kanis JA, Harvey NC, McCloskey E et al. Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2020; 31(1): 1–12. Erratum in: Osteoporos Int 2020; 31(4): 797–8. Dr. med. Alexander Defèr Ambulantes Osteologisches Zentrum DVO Großenhainer Straße 129, 01129 Dresden S E C N E R E F N O C 31

CANNABINOIDE Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen Eberhard Albert Lux, Lünen y t i l a u Q H / k c o t s r e t t u h S © Seit 19.01.2017 ist die Verordnung von Cannabis-Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durch den Gesetzgeber geregelt worden (Drucksache des Deutschen Bundestages 18-8965). Die Zugangsvorausset- zungen für eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen wurden in § 31 (6) beschrieben: • Der Versicherte leidet unter einer schwerwiegenden Erkrankung. • Eine anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung steht im Einzelfall nicht zur Verfügung. • Es besteht eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome. • Der Versicherte verpflichtet sich, an einer nicht interventionellen Begleiterhebung zum Einsatz dieser Cannabismedikation teilzunehmen. Mit diesem Gesetzesvorhaben soll sichergestellt werden, dass Patienten Cannabis in gesicherter Qualität zur Verfügung gestellt wird und Cannabis in der Zukunft zu medizinischen Zwecken auch in Deutschland angebaut wird. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) über- nimmt dabei die Aufgabe der Kontrolle und Über- wachung in Deutschland. S E C N E R E F N O C 32

CANNABINOIDE Cannabinoide Cannabis spielte in der Medizin der vergangenen Jahrhunderte eine wesentliche Rolle und wurde unter ganz unterschiedlicher Indikation von Ärz- ten eingesetzt (Krämpfe, Chorea Huntington, Hys- terie, Depression, Neuralgie, Gicht, Rheuma etc.). Unter dem Einﬂuss der Prohibition und der welt- weiten Einführung einer gesetzlichen Regelung zum beschränkten Verkehr von Betäubungsmitteln verschwand Cannabis an der Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert zunehmend aus dem Arzneimittel- repertoire. Mit der Isolierung von THC (Delta-9-Tetrahydro- cannabinol) am Weitzmann-Institut durch Raphael Mechoulam und Kollegen 1964 und der Entde- ckung der Cannabinoidrezeptoren durch Hoelett und Devane im Jahr 1988 erhielt der therapeuti- sche Einsatz der Cannabinoide neue Nahrung. Bis heute sind Nutzen und Schaden des Einsatzes der Cannbinoide nicht endgültig geklärt. Im Rohcannabis sind es im Wesentlichen zwei Moleküle, nämlich das THC und das CBD (Can- nabidiol), welche als Hauptcannabinoide auch pharmazeutisch rein, auch in Kombination, zur Verfügung stehen. Während THC antiemetisch, analgetisch, muskelrelaxierend, appetitsteigernd und psychoaktiv wirkt, wirkt CBD eher anal- getisch, antikonvulsiv, antipsychotisch, anxio- lytisch und neuroprotektiv. Darüber hinaus sind aber eine Reihe weiterer Cannabinoide bekannt, und die Diskussion ist nicht abgeschlossen, ob der Einsatz einzelner Cannabinoide von wesentlichem Vorteil gegenüber der Einnahme der Rohsubstanz mit einer Kombination unterschiedlichster Canna- binoide und weiterer Substanzen ist. Offensichtlich ist jedoch, dass Cannabinoide systemmodulierend auf neuronale Erregung im Sinne einer Filter- funktion gegen zu starke synaptische Prozesse (Exitation wie Inhibition) wirksam sind, wobei die Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Albert Lux drlux@web.de Cannabinoidrezeptoren im zentralen Nervensys- tem in unterschiedlichsten Regionen vorkommen. Es bestehen unter anderem Einﬂüsse auf Koor- dination, Schmerzverarbeitung, Wahrnehmung, Urteilsfähigkeit, Gedächtnis, Emotion und Appetit. Nach meinem Dafürhalten waren es Patienten, die unter multipler Sklerose (MS) leiden, welche die positiven Wirkungen des Cannabiskonsums über Jahrzehnte hinweg auf schmerzhafte Spastik, auch neuropathische Schmerzen, beschrieben und wohl wesentlich zur Wiederverbreitung von Cannabis im medizinischen Alltag beigetragen haben. Zu rezeptieren sind heute THC, die Kombination von THC und CBD als Tropfen, Kapseln etc. – gleich- sam aber auch das Verordnen von alkoholischen Auszügen aus Rohcannabis, wobei hier weitere Cannabinoide, Terpene etc. zur Anwendung kom- men können. Aber auch Rohcannabis zur inhala- tiven Anwendung (Rauchen, Vaporisieren) kann verordnet werden. Wir Ärzte sind gewohnt, nach Indikationen zu verordnen. Dies ist im Bereich der Cannabismedi- kation nur sehr eingeschränkt möglich. Unter der S E C N E R E F N O C 33

CANNABINOIDE Indikation einer schmerzhaften Spastik bei der multiplen Sklerose kann das als Spray zu verord- nende Sativex® – eine Kombination aus CBD und THC – oder bei Chemotherapie induzierter Übelkeit und Erbrechen das Medikament Canemes® (THC) verordnet werden. Alle anderen Verordnungen müssen den in den Eingangssätzen beschriebenen Voraussetzungen entsprechen und somit bei der gesetzlichen Krankenkasse beantragt werden. Der Gesetzgeber hat für die Bearbeitung der Anträge Fristen gesetzt. Diese betragen drei Wochen ohne und fünf Wochen mit Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversiche- rung (MDK). Beﬁndet sich der Patient in der SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung), bleiben der Krankenkasse nur drei Tage zur Ent- scheidungsﬁndung. Einer Applikation in Form von oralen Zubereitungen ist gegenüber der inhalativen Applikation der Vorzug zu geben. Studienlage Welche Gründe sind es nun, in denen eine nicht ganz fernliegende Erwartung geäußert werden kann, dass ein positiver Effekt einer Cannabis- Medikation eintritt? Dies sind nach Literaturlage mit belastbaren Studienergebnissen: • im Bereich der Betreuung onkologischer Patien- ten die Symptome Übelkeit, Appetitlosigkeit und Kachexie, • im Bereich der Schmerzmedizin neuropathische Schmerzen, S E C N E R E F N O C 34 • im Bereich der Epilepsiebehandlung spezielle Epilepsieformen und • im Bereich MS die schmerzhafte Spastik. Zu diesen Symptomen existieren noch am ehes- ten belastbare Studienergebnisse, wobei mehr oder minder belastbare Studien zu einer großen Anzahl sonstiger Symptome vorliegen. Aufgrund des Man- gels guter, der heutigen Forderung nach evidenz- basierter Medizin genügender Studien nimmt es nicht Wunder, dass die Einstellung gegenüber der Medikation mit Cannabis bei Ärzten sehr unter- schiedlich ausfällt. Beim heutigen Wissensstand wird man wohl alle Vorurteile gegenüber einer Cannabismedikation (Freizeitdroge, Junkie, Miss- brauch in jeglicher Form) über Bord werfen müs- sen, wenn man dem Patienten in einem ehrlichen und vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhält- nis begegnen will. Hat man sich zur Medikation mit Cannabis entschlossen und wurde der Antrag durch die Krankenkasse genehmigt, so gelten all- gemeine Regeln für die Behandlung: Beginn mit niedriger Dosis und langsames, schrittweises Auf- dosieren mit regelmäßiger Überprüfung der mög- lichen positiven Wirkungen und Nebenwirkungen. Der Applikation in Form von oralen Zubereitungen ist gegenüber der inhalativen Applikation der Vor- zug zu geben – mit dem Ziel, zusätzliche Kompli- kationen durch das Einatmen von Nebenprodukten des „Verbrennungsprozesses“ zu vermeiden. Bei der Verordnung sind Höchstmengenrege- lungen zu beachten. Cannabisextrakte dürfen bis 100 mg reines THC und Cannabisblüten bis 100 g pro 30 Tage auf BTM-Rezept verordnet werden. Welche Gründe können gegen eine Verordnung sprechen? Gegen eine Verordnung können sprechen: schwere Persönlichkeitsstörungen, Psychosen und Schizophrenie in der Vorerkrankung, Depression

CANNABINOIDE und manisch-depressive Erkrankungen, Bluthoch- druck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schwanger- schaft und Stillzeit oder eine Überempﬁndlichkeit gegenüber Cannabinoiden. Besteht Fahrtüchtigkeit unter der Einnahme von Cannabinoiden? Dies ist nicht endgültig geklärt, kann jedoch in Analogie zu den Regelungen der Fahrtüchtigkeit unter Opioidmedikation gesehen werden. Ganz sicher ist eine Fahruntüchtigkeit dem Patienten gegenüber in der Einstellungsphase bei schlech- tem Allgemeinzustand und der Anwendung schnell wirksamer Anwendungsformen deﬁnitiv aufklä- rungspﬂichtig. Reisen ins Ausland Bei Reisen ins Ausland sind die Regelungen analog der Betäubungsmittelverschreibungsver- ordnung. Reist der Patient im Bereich des „Schen- gener Abkommens“, kann eine Verordnung für 30 Tage erfolgen, welche durch die Landesgesund- heitsbehörde zu beglaubigen ist. Für sonstige Län- der bestehen sehr uneinheitliche Regelungen, zu denen sich jedoch der Verordner – vor allen Dingen aber der Patient – z. B. auf der Website des BfArM (www.bfarm.de) oder unter der Telefonnummer 0228/993075138 erkundigen kann. Verordnung Eine Antragstellung an die Krankenkasse bzw. Verordnung kann von uns Ärzten nach EBM abge- rechnet werden, wobei die Nummern 01460 für Aufklärung und Begleiterhebung, die Nummer 01461 für die Datenerfassung und Übermittlung an BfArM und die Nummer 01626 für die Beantra- gung bei der Krankenkasse genutzt werden kann. In der Summe sind also für die Antragstellung einschließlich der Begleiterhebung 27,71 Euro zu erzielen. Die Begleiterhebung ist verpﬂichtend für Ärzte, die zu Lasten der GKV verordnen. Mit seiner BtM- Nummer muss sich der entsprechende Arzt unter www.begleiterhebung.de auf dem Online-Portal des BfArM anmelden. Inhalte der Begleiterhebung sind Diagnose, Alter, Geschlecht des Patienten, die verordnete Cannabis-Art, Therapiedauer, Auswir- kung auf den Erkrankungsverlauf, Nebenwirkungen und auch die Gründe für Abbruch der Behandlung mit Cannabis. Schlussfolgerungen Hat man sich zur Therapie mit Cannabis für einen Patienten entschlossen, sollte man die genannten Hinweise durchgehend beachten, um eine Therapie sicher und den gesetzlichen Vor- gaben entsprechend zu gestalten. Zunehmende Erfahrungen werden sicher unser Verordnungs- verhalten und unsere Erkenntnisse zur Therapie in der Zukunft stärken. Längst sind nicht alle Fragen hinsichtlich der „Indikation“ von Cannabis-Präpa- raten geklärt. Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Albert Lux Altstadtstraße 23, 44534 Lünen S E C N E R E F N O C 35

LESEZEICHEN Mitochondriale Dysfunktion der Skelettmuskulatur bei Patienten mit CKD Bernd Winterberg, Bochum , n a m _ d 3 / k c o t s - r e t t u h S © Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) weisen häufig eine Skelettmuskelatrophie und -schwä- che auf. Diese Faktoren tragen zur körperlichen Gebrechlichkeit bei, die mit Müdigkeit, Muskelschwäche und geringer körperlicher Aktivität assoziiert ist. Über 70 % der CKD-Patienten sollen zum Zeitpunkt des Hämodialysebeginns gebrechlich sein. Diese Fragilität und die koexistierende Sarkopenie sind bei diesen Patienten mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Mitochondrien sind wichtig für die Muskelfunk- tion. Eine mitochondriale Dysfunktion trägt zur Sarkopenie und Fragilität bei und ist bei älteren Erwachsenen ohne CKD mit Verlangsamung, gerin- ger körperlicher Aktivität und Ermüdung assoziiert. Die Autoren dieser Studie haben in einer früheren Arbeit mitochondriale Anomalien in der Muskula- tur von Dialyse-Patienten beschrieben (verminder- ter Mitochondriengehalt, erhöhte Mitophagie und falsche mitochondriale Biogenese). In der vorliegenden Querschnittsstudie [1] prüften die Autoren nun die Hypothese, dass eine mitochon- driale Dysfunktion mit dem Schweregrad der CKD assoziiert ist. Ferner wurden die Wechselwirkungen zwischen der mitochondrialen Funktion und koexis- tierenden Komorbiditäten untersucht: beeinträchtigte körperliche Leistungsfähigkeit, intermuskuläre Fettge- websinﬁltration, Inﬂammation und oxidativer Stress. An dieser Studie nahmen teil: Patienten mit CKD Stadium 3–5, n=20, Hämodialysepatienten n=22 und 21 Kontrollpersonen. Es wurde die mitochon- driale Funktion der Knieextensoren in vivo mittels 31P-Magnetresonanz-Spektroskopie untersucht, um die Phosphokreatin-Wiederherstellungszeit- konstante (ein Maß für die mitochondriale Funk- tion) zu erhalten. Die Autoren maßen die körperliche Leistungsfähigkeit mit dem 6-Minuten-Gehtest, die intramuskuläre Inﬁltration durch Fettgewebe mit der Magnetresonanztomographie sowie die Marker für Inﬂammation und oxidativen Stress im Plasma. N O I T A C U D E 36

LESEZEICHEN Ergebnisse Die Ergebnisse der Messungen waren eine verlän- gerte Phosphokreatin-Erholungskonstante bei Hä - mo dialysepatienten (53,3 [43,4–70,1] sec., Median [Interquartilbereich]) und bei Patienten mit CKD 3–5 (41,5 [35,4–49,1] sec.) im Vergleich zu Kon- trollen (38,9 [32,5–46,0] sec.; p=0,001 unter den Gruppen). Die mitochondriale Dysfunktion war mit schlechter körperlicher Leistungsfähigkeit (r=0,62; p=0,001), größerem Anteil intermuskulären Fett- gewebes (r=0,44; p=0,001) und erhöhten Markern für Inﬂammation und oxidativen Stress (r=0,60; p=0,001) assoziiert. In der Muskulatur von Hämodialyse-Patienten fanden die Autoren außerdem einen erhöhten Spiegel des Markers der mitochondrialen Spaltung (Dynamin-related Protein 1) und eine vermehrte mitochondriale Fragmentation im Vergleich zu den Kontrollpersonen. Kommentar Gamboa et al. geben uns eine neue Einsicht in die mitochondriale Funktion von Skelettmuskeln bei Patienten mit CKD. Sie zeigen uns, dass sich die mitochondriale Funktion mit zunehmender Nieren- insufﬁzienz verschlechtert. Da die Mitochondrien als „Kraftwerke der Zellen“ ATP produzieren, das für die Kontraktion und den Zellmetabolismus der Muskelzellen benötigt wird, ist deren Funktions- störung eine mögliche Erklärung für Sarkopenie und den Verlust funktionaler Fähigkeiten bei nie- reninsufﬁzienten Patienten. Es gibt allerdings noch viele weitere Faktoren, die dazu beitragen können wie z. B. Hemmung der Proteinsynthese und Stimu- lation des Proteinabbaus. Als mögliche Ursache dieser Mitochondriendys- funktion bei niereninsufﬁzienten Patienten ver- Dr. med. Bernd Winterberg bernd.winterberg@kfh-dialyse.de muten die Autoren den Einﬂuss von Inﬂammation, oxidativem Stress und von Urämietoxinen. Eine Querschnittsuntersuchung wie diese ist allerdings zur Erhellung pathophysiologischer Zusammen- hänge wenig geeignet. Sie mag aber Ansporn sein, neue therapeutische Ziele zu formulieren in Bezug auf Gebrechlichkeit (Frailty) und Sarkopenie bei niereninsufﬁzienten Patienten. Darüber hinaus ergeben sich auch Aspekte für Zellen weiterer Organe (z. B. Herz, Niere, Immunsystem), deren (mitochondriale?) Funktion durch die Niereninsuf- ﬁzienz beeinträchtigt wird. Referenz: 1. Gamboa JL, Roshanravan B, Towse T et al. Skeletal muscle mitochondrial dysfunction is present in patients with CKD before initiation of maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15(7): 926–36. Dr. med. Bernd Winterberg KfH-Nierenzentrum Bochum Cruismannstr. 37, 44807 Bochum N O I T A C U D E 37

NEUROMODULATIVE THERAPIE Neuromodulation bei älteren Patienten: Operative Optionen, Chancen und Herausforderungen Georgios Matis, Köln Der Anteil der älteren Bevölkerung (>65 Jahren) nimmt stark zu. Während im Jahr 2014 fast 6,8 Millionen ältere Patienten in Deutschland operiert wurden [1], waren es im Jahr 2017 bereits mehr als 7 Millionen [2]. Dem Bericht des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2015 zufolge wird im Jahr 2060 ein Drittel der Bevölkerung über 65 Jahre alt sein [3]. Schmerzen führen bei älteren Menschen zu meh- reren nachteiligen Begleiterscheinungen: geringe Lebensqualität, schlechtere Gesundheit, ver- mehrte Inanspruchnahme von Gesundheitsdiens- ten, Depressionen, Suizidrisiko, Angstzustände, soziale Isolation, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, kognitive Beeinträchtigungen und Einschränkungen bei alltäglichen Aktivitäten [4]. Neuromodulation Neuromodulation wird von der International Neuromodulation Society (INS) als ein Gebiet der Wissenschaft, Medizin und Biotechnik deﬁniert, das implantierbare und nicht implantierbare Tech- nologien (elektrische oder chemische Stimulation) umfasst, die sich auf Neuronen auswirken [5]. Funktionelle neurochirurgische Eingriffe Rückenmarkstimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS): Der Hinterstrang des Rückenmarks wird mittels einer oder mehrerer in den Epiduralraum eingebrach- ten Elektroden durch geringe elektrische Ströme stimuliert. Dieses Verfahren kommt zur Anwendung bei folgenden Schmerzerkrankungen: chronischer Beinschmerz nach vorangegangenen Bandschei- ben- oder Wirbelsäulenoperationen (failed back sur- gery syndrome), CRPS-Typ I und II, Phantom- oder Stumpfschmerzen, therapierefraktäre Angina pec- toris und therapierefraktäre arterielle Verschluss- krankheit (pAVK). Auch bei Patienten im höheren Lebensalter mit multifaktoriellen chronischen lum- balen und nicht radikulären Beinschmerzen kann S E C N E R E F N O C 38 Abbildung 1: Intraoperatives Imaging – AP-Bild: Eine 8-polige SCS-Elektrode bei einem Patienten mit neuropathischen Bein- schmerzen. die SCS-Therapie eine deutliche Schmerzlinderung bewirken (>50 %) [6] (Abbildung 1). Dorsal Root Ganglionstimulation (DRG): Die Ope- ration entspricht der Implantation einer Elektrode

NEUROMODULATIVE THERAPIE Abbildung 2: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Eine 4-polige DRG- Elektrode (L5 links) bei einem Patienten mit Fußschmerzen. zur spinalen epiduralen Stimulation, allerdings ist die Platzierung der Elektrode aufwändiger. So wird eine feine Elektrode durch das Foramen extra- foraminal platziert, und man kann eine Stimulation des betroffenen spinalen Ganglions durchführen. Die Hauptindikationen sind Knieschmerzen, Fuß- schmerzen sowie Schmerzen nach Leisten hernien- Operationen. In höherem Lebensalter ist die Platzierung der Elektroden deutlich anspruchsvol- ler im Vergleich zu jüngeren Patienten (schwieri- gere Anatomie, mehrere spinale Operationen in der Vorgeschichte) (Abbildung 2). Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS): Es han- delt sich um eine Implantation von einer oder meh- reren Elektroden subkutan an die äußerste Grenze des Schmerzareales. Die Methode ist sehr einfach, ohne Risiken und bei älteren Patienten mit Spinal- stenose, Osteoporose und Skoliose bestens indi- ziert, da aufwändige Operationen in diesem Alter nicht ohne Risiken durchgeführt werden können. Zu den Indikationen zählen umschriebene Schmer- zen im Nacken, Rücken sowie im Brust- und Len- denwirbelsäulen-Bereich [7] (Abbildung 3). Periphere Nervenstimulation (PNS): Über die Anlage einer Elektrode auf einen teilweise verletz- ten peripheren Nerven können durch die Gabe von Stromimpulsen Kribbelempﬁndungen im schmerz- haften Areal ausgelöst werden und dadurch die eigentlichen Schmerzen verringert werden. Zu den Indikationen zählen chronische, auf ein bestimmtes Abbildung 3: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Vier 8-polige sub- kutane Elektroden lumbal und Neurostimulator gluteal rechts bei einem Patienten mit Rückenschmerzen. Abbildung 4: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: Zwei 8-polige sakrale Elektroden bei einem Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom genito-anal. Areal beschränkte Lumbalgien, chronische Leisten- schmerzen, chronische Arm- und Beinschmerzen nach Verletzungen, Stuhl- und Harninkontinenz (z.B. Nervus (N.) ulnaris, N. radialis). Studien haben gezeigt, dass auch die älteren Patienten mit Stuhl- inkontinenz von einer sakralen Neuromodulation proﬁtieren [8] (Abbildung 4). Intrathekale (ITK) Medikamententherapie bei chronischen Schmerzen und Spastik: Nach Implan- tation eines Katheters in den Liquor an der Lenden- wirbelsäule wird zunächst über eine externe Pumpe S E C N E R E F N O C 39

NEUROMODULATIVE THERAPIE Die Pumpenbefüllung erfolgt durch ein Septum in der implantierten Pumpe durch die Haut je nach benötigter Dosis in regelmäßigen Abständen. Stu- dien haben den Erfolg dieser Therapie auch bei älteren Patienten gezeigt [9]. Die Schmerzintensi- tät wird reduziert, Nebenwirkungen (z. B. Verstop- fung, Übelkeit, Harnverhalt) sind allerdings häuﬁg. Gepulste Radiofrequenztherapie (PRF): Unter örtlicher Betäubung wird eine Multifunktionselek- trode über eine Kanüle epidural platziert. Durch Anschluss der Elektrode an einen Radiofrequenz- Generator können Stimulationen durchgeführt werden, um die Schmerzquelle bzw. die betroffene Nervenwurzel genau zu lokalisieren. Anschließend erfolgt die gepulste Radiofrequenzbehandlung (Temperaturerhöhung auf 42 °C für jeweils vier Minuten). Dazu können noch entzündungshem- mende Medikamente eingebracht werden (z. B. Dexamethason). Zu den Indikationen zählen radi- kuläre Schmerzen, Occipitalneuralgie, postherpe- tische Neuralgie. Kim et al. (2008) fanden eine Schmerzlinderung von 55 % drei Monate nach der Durchführung einer PRF in der Nähe der entspre- chenden DRG bei älteren Patienten mit postherpe- tischer Neuralgie [10]. Facetten-/ISG-Denervierungen: Bei der Hochfre- quenz Denervation (70–90 °C, zwei Minuten) der Facettengelenke oder des ISG werden Nerven, die von den Gelenken ausgehende Schmerzsignale transpor- tieren, vorübergehend unterbrochen oder zerstört. Zu den Indikationen zählen Facettenschmerzen und ISG-Schmerzen. Eine Studie bei älteren Patien- ten hat gezeigt, dass es auch nach zwölf Monaten eine gute Schmerzlinderung und einen verbesser- ten Oswestry-Disability-Index (ODI)-Wert gibt. Als Komplikationen wurden transientes Unwohlsein und brennende Schmerzen genannt [11]. Fraktionierte Thermokoagulation im Ganglion Gasseri: Hierbei erfolgt durch eine perkutane Punktion nach Austestung der richtigen Lage der Abbildung 5: Röntgen-Kontrolle – AP-Bild: eine programmier- bare Medikamentenpumpe abdominell links bei einem Patien- ten mit Tetraspastik (Zustand nach Subarachnoidalblutung). Abbildung 6: Intraoperatives Imaging – AP-Bild: Die Punktionskanüle im Ganglion gasseri. die Wirkung von verschiedenen Medikamenten (Morphin, Zikonotide, Baclofen) ausgetestet. Bei einer guten Linderung und fehlenden Nebenwir- kungen wird dann der Katheter in einer zweiten Operation an eine in das Unterhautfettgewebe des Bauches implantierte elektronische oder gasdruck- betriebene Pumpe angeschlossen (Abbildung 5). S E C N E R E F N O C 40

NEUROMODULATIVE THERAPIE Kanüle mittels 2Hz- und 75Hz-Stimulation und Lokalisation des betroffenen Nervs eine fraktio- nierte Thermokoagulation mit 60 °C, 70 °C und 90 °C. Die schmerzleitenden Fasern werden so ausgeschaltet. Alpha-Fasern, die die Berührung leiten, werden dabei, soweit wie möglich, erhalten. Zu den Indikationen zählen Trigeminusneuralgie. Auch bei Patienten >70 Jahre kann eine ausrei- chende Schmerzlinderung von 75 % (drei Jahre nach der Operation), 71 % (fünf Jahre später) und 49 % (zehn Jahre danach) erreicht werden. Zu den Komplikationen gehören Taubheit, Anaesthesia dolorosa und Konjunktivitis [12] (Abbildung 6). Fazit Die funktionelle Neurochirurgie muss sich heut- zutage mit komplexen chronischen Zuständen auseinandersetzen. Bei einer therapeutischen Ent- scheidung müssen nicht nur die neurologischen Aspekte, sondern auch sämtliche Vorerkrankungen, die das Alter mit sich bringt, berücksichtigt wer- den. Gegenwärtig besteht die Tendenz, im höhe- ren Alter bevorzugt minimalinvasive Verfahren wie PRF, PNFS oder Denervierungs-Operationen durchzuführen. Die individuellen Therapiekonzepte im Rahmen einer multimodalen Therapie sind eine Conditio sine qua non für eine gute Prognose. Referenzen 1. Mende A, Riegel AK, Plümer L et al. Gebrechliche ältere Patienten. Dtsch Arztbl Int 2019; 116(5): 73–82. 2. Olotu C, Weimann A, Bahrs C et al. Bedarf für eine periope- rative Altersmedizin. Dtsch Arztbl Int 2019; 116(5): 63–9. 3. Pötsch O, Rößger F. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesba- den: Statistisches Bundesamt, 2015. 4. Gagliese L, Melzack R. Pain in older persons. In: McMa- hon SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC (eds). Wall and Melzack‘s Textbook of Pain. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013: 315–9. 5. International Neuromodulation Society. https://www. neuromodulation.com/ [Aufgerufen: 22.09.20]. Dr. med. (GR) Georgios Matis, MSc, PhD georgios.matis@uk-koeln.de 6. Granville M, Berti AF, Jacobson RE. Use of spinal cord sti- mulation in elderly patients with multi-factorial chronic lumbar and non-radicular lower extremity pain. Cureus 2017; 9(11): e1855. 7. Deogaonkar M, Slavin KV. Peripheral nerve/ﬁeld stimu- lation for neuropathic pain. Neurosurg Clin N Am 2014; 25(1): 1–10. 8. George AT, Kalmar K, Gonclaves J et al. Sacral nerve sti- mulation in the elderly. Colorectal Dis 2012; 14(2): 200–4. 9. Raffaeli W, Righetti D, Caminiti A et al. Implantable intrat- hecal pumps for the treatment of noncancer chronic pain in elderly population: drug dose and clinical efﬁcacy. Neuromodulation 2008; 11(1): 33–9. 10. Kim YH, Lee CJ, Lee SC et al. Effect of pulsed radiofre- quency for postherpetic neuralgia. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52(8): 1140–3. 11. Shabat S, Leitner Y, Bartal G, Folman Y. Radiofrequency treatment has a beneﬁcial role in reducing low back pain due to facet syndrome in octogenarians or older. Clin Interv Aging 2013; 8: 737–40. 12. Tang YZ, Jin D, Bian JJ et al. Long-term outcome of com- puted tomography-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation for classic trigeminal neuralgia pati- ents older than 70 years. J Craniofac Surg 2014; 25(4): 1292–5. Dr. Georgios Matis, MSc, PhD Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie Kerpener Straße 62, 50937 Köln S E C N E R E F N O C 41

HF10-STIMULATION Hochfrequente Rückenmarkstimulation: Evidenz, Einsatzgebiet und die Rolle des Schmerzmediziners Thorsten Luecke, Linz am Rhein l a n o i s - s e f o r P B S E / k c o t s r e t t u h S © Es ist es wichtig, zu verstehen, was chronischer Schmerz ist. Der chronische Schmerz führt zu neuropa- thischen Veränderungen, die Lernvorgängen des Gehirns ähneln, die zu einer eigenständigen Erkrankung werden. Dabei spielen somatische, psychologische und soziale Faktoren in gleichberechtigter Verwobenheit eine bedeutsame Rolle. Der aktuelle Therapieansatz in der Schmerzmedizin ist multimodal. „Der größte Fehler bei der Behandlung von Krankheiten ist, dass es Ärzte für den Körper und Ärzte für die Seele gibt, wobei das doch nicht getrennt werden kann.“ Dieser Satz stammt von Platon und ist viele Jahre alt, er hat allerdings nichts von seiner Aktualität verloren. Man geht davon aus, dass der Wirkmechanismus der Rückenmarksstimulation (engl. Spinal Cord Sti- mulation, SCS) nur entfaltet werden kann, wenn die sensiblen und sensorischen Hinterstränge des Rückenmarks intakt oder weitgehend intakt sind. Neben den segmentalen spinalen Effekten wird ein supraspinaler modellierender inhibitorischer Mechanismus über deszendierende Bahnen ange- nommen. Die epidurale Rückenmarksstimulation führt zu einer Aktivierung GABAerger Interneurone die eine Inhibition der Wirkung auf tiefer gelegene spinothalamische Neurone ausübt, es kommt zu einer Erhöhung der Konzentration der Substanz P S E C N E R E F N O C 42

HF10-STIMULATION Die Studienevidenz oberen Extremität und auch die Stimulation bei singulären Nervenverletzungen oder peripherer Polyneuropathie angewendet. Weitere Indika- tionen sind postoperative Schmerzen, Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), der neuropathi- sche Virgin-Back-Schmerz und nicht operations- pﬂichtige Spinalkanalstenosen. in unterschiedlichen Schmerzbereichen ist breit, es gibt hochwertige prospektive Studien dazu, veröffentlicht anläss- lich des 2019 NANS (North American Neuromo- dulation Society) annual meeting. Dort sind die Indikationsfelder der peripheren Polyneuropathie des Beckenschmerzes, der oberen Extremität, der chirurgischen Schmerzen, bei mononeurona- ler Verletzung, der Brustschmerz beispielsweise nach Mastektomie, chronische Migräne, Abdo- Abbildung 1: Failed Back Surgery Syndrome: Hier ﬁnden wir eine typische Situation nach mehrfachen Wirbelsäulenopera- tionen, in diesem Falle 20 Voroperationen. und von Serotonin. Es erfolgt eine Freisetzung von Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) und damit eine periphere Vasodilatation. Wir ﬁnden einen supprimierenden Effekt auf die Übererregbarkeit von Wide-Dynamic-Range-Neuronen und beein- ﬂussen damit den neuropathischen Schmerz. Die klassische Indikation für die Neurostimulation stellt das Failed back surgery syndrome (FBSS) dar (Abbildung 1). Es handelt sich um einen mixed pain (nozizeptiv und neuropathisch), der einer Rücken- markstimulation zugänglich gemacht werden kann. Abbildung 2 zeigt die deutlich erweiterte Indi- kationsstellung für die Hochfrequenz-Rücken- marksstimulation. Mittlerweile wird die cervikale Stimulation, die Extremitätenstimulation der Abbildung 2: Radikuläre SCS bei einer Patientin mit einem traumatischen Plexusschaden. S E C N E R E F N O C 43

HF10-STIMULATION minalchirurgie mit entsprechendem abdominel- len Schmerzsyndrom und Schmerzen der oberen Extremität und als Rescue-Therapie bei Plexus- Läsionen. Hier verweise ich insbesondere auf die Verwendung in der oberen Halswirbelsäule mit cer- vikalen SCS-Anwendungen. Retrospektive Studien zeigen die Wirksamkeit der tonischen Stimulation. Die tonische Stimulation zeigt jedoch Phänomene von Über- und Unterstimulationseffekten. Positio- nelle Stimulationseffekte aufgrund der Nähe des Rückenmarks zur Dura sowie der hohen Beweg- lichkeit der Halswirbelsäule führen zu einer ein- geschränkten Akzeptanz bei den Patienten. Eine sehr gute Studienlage zur Hochfrequenz- stimulation des Rückenmarks existiert auch bei kombiniertem Nacken- und Armschmerz. In einer prospektiven Multicenterstudie waren 95 % der Patienten „zufrieden“ bis „sehr zufrieden“ mit der Therapie, 30 % der Patienten reduzierten ihre Opi- oid-Medikation oder setzen sie komplett ab. Es gibt einige Ausschlusskriterien zum Ein- griff eines SCS. Der Eingriff ist minimalinvasiv, nichtsdestotrotz gilt auch hier, dass schwere Koagulopathien, vorhandene Implantate mit Sen- sing-Eigenschaften (automatische Deﬁbrillator ICD-, CRDT-Therapie) oder monopolar eingestellte Schrittmacher eine Kontraindikation darstellen. Weitere Kontraindikationen sind psychologische, psychiatrische oder psychosomatische Risiken, Substanzabusus und Abhängigkeit oder die Unfä- higkeit das Stimulationssystem zu bedienen. Eine eingeschränkte Lebenserwartung und fortgeschrit- tene chronische oder maligne Erkrankungen sind relative Indikationen. Der älteste von uns implan- tierte Patient war 92 Jahre alt. Eine absolute Kon- traindikation zum Eingriff stellen die Infektionen im Implantationsbereich dar. Bereits ältere Verlaufsstudien an über 70 Patien- ten mit einem medianen Follow-up von 26 Mona- ten zeigten, dass bei über 60 % der Patienten eine S E C N E R E F N O C 44 Abbildung 3: Orthotope Lage der Thorakalelektrode Übergang T8/T9 strikt in der Mittellinie dorsal. Es handelt sich um ein Patienten mit einem peripheren CRPS des Fußes nach komple- xer Trümmerfraktur mit sekundärer Arthodese. mehr als 50%ige Schmerzreduktion erzielt werden konnte. Mehr als die Hälfte der Patienten (53 %) benötigten keine Analgetika mehr, 40 % kehrten an ihren Arbeitsplatz zurück. Die Komplikations- rate über alle Komplikationen hinweg betrug 18 % pro Jahr. Über folgende Risiken sollte entsprechend der Häuﬁgkeit aufgeklärt werden: • Infektionen, je nach Studien und Literaturre- cherche 3,7–11 %, • Elektrodenmigration 11–34 %, • Elektrodenbruch 0,8–13,4 %, • Schmerzen im Bereich des Impulsgebers 3 %, • neurologische Deﬁzite etwa 1 %. Die in unseren Augen einzige wirklich gravierende Komplikation ist der Infekt. Insbesondere während

HF10-STIMULATION der Testphase, in der die Elektrode durch die Haut nach außen ausgeleitet ist, besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko abhängig von der Zeit der Testung. Hält man die Testphase vergleichsweise kurz, in unserem Zentrum 7–10 Tage, und führt eine ent- sprechende antibiotische Abdeckung des Patienten durch, geht das Infektionsrisiko gegen 0 %. Abbildung 3 zeigt einen Patienten mit einem peripheren CRPS des Fußes nach komplexer Trüm- merfraktur mit sekundärer Arthodese. Dieser Pati- ent ist insoweit interessant, da er als Dachdecker das Gerät bedarfsweise, besonders zu schweren körperlichen Belastungen, nutzt und ansonsten auf eine Stimulation verzichtet. Gegenüberstellung traditionelle SCS und Hochfrequenzverfahren Die herkömmliche Elektrodenplatzierung erfor- dert ein intraoperatives Parästhesie-Mapping. Ziel ist die Überlagerung des Schmerzbereiches durch die Parästhesie. Die auf Parästhesien beru- hende Elektrodenplatzierung zur Rücken- und Bein-Schmerzbehandlung liegt zwischen T6 und T10. Zur Durchführung dieses Verfahrens ist ein kooperativer Patient und das Patientenfeedback erforderlich. Dadurch kommt es zu einer erhebli- chen Schwankung der Verfahrensdauer. Im Gegen- satz dazu erfolgt die Elektrodenplatzierung für die HF10-Therapie nach anatomischen Gesichts- punkten. Ein Parästhesie-Mapping ist nicht erfor- derlich. Die auf anatomischen Gesichtspunkten beruhende Elek tro denplatzierung für Rücken- und Beinschmerzen liegt bei T8 bis T11. Eine intraope- rative Programmierung ist nicht erforderlich. Das in Narkose durchführbare Verfahren ermöglicht eine einheitliche Verfahrensdauer. Studienergeb- nisse zeigen, dass die HF10-Therapien nicht nur parästhesie frei ist, sondern auch parästhesieun- abhängig. Der Effekt der HF-10-Stimulation beruht auf einer direkten Hemmung von Spinalneuronen. Dabei zeigt sich bei experimentellen Untersuchun- gen die direkte Abhängigkeit der Schmerzreduktion von der Frequenz, sodass bei höheren Frequenzen eine noch weiter zunehmende Schmerzreduktion erwartbar erscheint. Die konventionelle SCS benö- tigt kein regelmäßiges Auﬂaden des Generators. Der Patient spürt die durch die Stimulation ver- mittelte Parästhesie und weiß, dass der Generator aktiv ist. Die Nachteile liegen darin, dass axiale Schmerzen schlecht zu beeinﬂussen sind. Die Rate der Gewöhnung liegt vergleichsweise höher bei Die Lebensqualität zeigt sich durch die HF-Stimulation deutlich verbessert insbe- sondere die Mobilität der Betroffenen. etwa 29 %. Die Parästhesien werden von 20 % der Anwender als unangenehm empfunden. Patienten dürfen kein Fahrzeug steuern. Die OP-Dauer ist schwer kalkulierbar und daher sehr variabel. Zum Vergleich die Vorteile der Hochfrequenz: Die Stimulation erfolgt parästhesiefrei. Dadurch ergeben sich insgesamt geringere Einschränkun- gen im Alltag. Es ist keine Anpassung der Impuls- stärke abhängig von der Position erforderlich. Die Operation erfolgt in Narkose, ein intraoperatives Mapping ist nicht erforderlich. Die Verfahrens- dauer ist einheitlich, damit ist die OP-Zeit kürzer, das Verfahren weniger belastend. Die Hochfre- quenztherapie zeigt eine gute Wirkung auch auf axialen Rückenschmerz. Der Nachteil der Hochfre- quenztherapie ist das tägliche Auﬂaden des Gene- S E C N E R E F N O C 45

HF10-STIMULATION Dr. med. Thorsten Luecke t.luecke@krankenhaus-linz.de rators. Trotz MRT-Tauglichkeit ergeben sich häuﬁg Schwierigkeiten bei der MRT-Diagnostik durch Ablehnung seitens der Radiologie. Eine Studie von Al-Kaisy et al. (2018) zeigt die Überlegenheit der Hochfrequenztherapie. Darüber hinaus zeigt sich ein eindeutiger Cut-off-Wert bei 5.000 kHz. Hier ﬁndet sich eine deutliche Zunahme der Schmerzreduktion im Vergleich zu den toni- schen Verfahren. In einer Studie von Kapural et al. (Neurosurgery 2016) zeigt sich eine deutliche Schmerzreduktion und vor allem eine gleichbleibend nachhaltige Lin- derung der Rückenschmerzen nach 24 Monaten mit einer um etwa 20 % höheren Schmerzreduk- tion im Vergleich zur konventionellen SCS. Real-World-Daten von acht Zentren aus den USA, England und Deutschland mit 1660 einge- schlossenen Patienten aus den Jahren 2014–2018 berichten von einer Responderrate von 78 % mit 90%iger Patientenzufriedenheit. Etwa ein Drittel der Patienten konnte ihre Medikation verringern. Der Explantationsrate war mit zirka 3,5 % sehr niedrig (1,2 % wegen Verlust der Wirksamkeit). S E C N E R E F N O C 46 Schlussfolgerungen Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch die hochfrequente Stimulation keine signiﬁkanten Nebenwirkungen zu befürchten sind bei deutlicher Schmerzreduktion und sehr hoher Responderrate. Es kommt in aller Regel zu einer deutlichen Reduk- tion von Medikamenten, insbesondere Opiaten. Die Lebensqualität zeigt sich deutlich verbessert ins- besondere die Mobilität der Betroffenen. Die Frage bleibt natürlich, wo der Schmerzthera- peut in diesem Rahmen angesiedelt ist? Wir sehen die Neurostimulation als ein Tool im multimoda- len interdisziplinären Setting zur Behandlung des chronischen Schmerzpatienten. Hier ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit unter Koordi- nation des Algesiologen essenziell. Dazu gehört auch eine validierte qualitätsgesicherte Betreu- ung des Patienten vor und nach dem Eingriff. Eine rein mechanistische Sicht des Verfahrens ist nicht angemessen und wird dem Patienten und dem ope- rativen Verfahren in keiner Weise gerecht. Literatur beim Verfasser Dr. med. Thorsten Luecke Verbundkrankenhaus Linz-Remagen Standort Franziskus Krankenhaus Linz Magdalena-Daemen-Straße 20, 53545 Linz am Rhein

IMPRESSUM Herausgeber und Verlag The Paideia Group GmbH Dammsmühlerstr. 35, 13158 Berlin Tel.: 030 / 40 30 36 92 Fax: 030 / 40 30 36 96 www.thepaideiagroup.com www.con-nexi.de Publishing Director: Anja Lamprecht publishing@thepaideiagroup.com Redaktion: Rüdiger Zart editorial@thepaideiagroup.com Haftungsausschluss Diese Dokumentation enthält alle Veranstaltungs- beiträge, die bis Redaktionsschluss vorlagen. Ver- antwortlich für den Inhalt der im The Paideia Group Verlag veröffentlichten Beiträge ist der jeweils in den einzelnen Beiträgen genannte Autor. Die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachte Meinung gibt in erster Linie die Auffassung der Autoren und nicht in jedem Fall die Meinung des The Paideia Group Verlages wieder. Soweit die Beiträge Dosierungen, Indikationen und Applikationsformen benennen, sollte — trotz einer sorgfältigen Recherche von Autoren, Herausgeber und Verlag — in jedem Fall vor Gebrauch oder Verordnung der genannten Medikamente der Beipackzettel mit den dort ange- gebenen Dosierungs- und Einnahmeempfehlungen und Hinweisen auf Kontraindikationen verglichen werden. Für etwaige Abweichungen oder Unrich- tigkeiten übernehmen Herausgeber und Verlag keine Haftung. Art Director: Sigrid Lessing print@thepaideiagroup.com Gestaltung Cover: Jens Vogelsang Infograﬁken, Abbildungen: Sigrid Lessing Lektorat: Olaf Mertensacker review@thepaideiagroup.com Druck: Holzer Druck und Medien Druckerei und Zeitungsverlag GmbH + Co.KG Anzeigen und Sonderdrucke: Anja Lamprecht sales@thepaideiagroup.com zzt. gültige Anzeigenpreisliste Mediadaten 2020 Einzelpreis: 24,95 Euro inkl. ges. Mwst. Abonnement: 20,00 Euro inkl. ges. Mwst. pro Ausgabe Nr. 5, 8. Jahrgang, 11. Oktober 2020 Anzeigen und Industriemitteilungen Gekennzeichnete Anzeigen, Herstellerinformatio- nen und die im Bereich „Industry“ der Dokumen- tation wiedergegebenen Beiträge beﬁnden sich außerhalb der Verantwortung des Verlages. Hier- für wird keine Gewähr übernommen. Urheberrechte Diese Dokumentation genießt urheberrechtlichen Schutz. Sämtliche Nutzungsrechte liegen bei dem The Paideia Group GmbH Verlag. Jegliche Nutzung des Werks, insbesondere die Vervielfältigung, Verbreitung, öffentliche Wiedergabe oder öffent- liche Zugänglichmachung, ist ohne die vorherige schriftliche Zustimmung des The Paideia Group Verlages unzulässig. Copyrights Titelbild: mauritius images/Panther Media GmbH/ Alamy, Shutterstock/DreamStockIcons. Fotos: S. 3 Martin Adam, S. 7, 4 vengorosa/ photocase.de, S. 12, 4 willma.../photocase.de, S. 14 Jochen Tack/Alamy Stock Photo, S. 20, 4 javiindy/ photocase.de, S. 24, 4 Shutterstock/Josep Curto, S. 28, 5 Science Photo Library/Alfred Pasieka, S. 32, 5 Shutterstock/HQuality, S. 36 Shutter- stock/3d_man, S. 42, 5 Shutterstock/ESB Profes- sional. ISSN 2195-8645 Print ISSN 2197-991X Online Cogitatio-Lösung: S. 23, Lösung: 4 – MAGAZIN – RUBRIKEN • präsentiert medizinische Fachgebiete themenspeziﬁsch auf der Basis von Referenten beiträgen in deutscher beziehungs- weise englischer Sprache, • erscheint pro Thema jeweils zweimal pro Jahr, • ist nicht mit Honorar zahlungen verbunden, • regt durch Cogitatio-Fragen zum Nachdenken „über den Tellerrand“ hinaus an, • reﬂektiert wissenschaftliche Inhalte in den drei Rubriken Conferences, Education und Industry, • ﬁnanziert sich über Anzeigen, Sponsoring und Abonne- ments , • wird in zielgruppenspeziﬁscher Auﬂage per Post versandt • ist mit allen Ausgaben für medizinische Fachkreise digital auf www.con-nexi.de verfügbar. SCIENCE, CONFERENCES Wissenschaftliche Beiträge, Pro- und Contra-Debatten, Berichte von Konferenzen wie z. B. Präsidenten- und Exper- ten-Interviews, Statements von ausgesuchten Referenten, Basic Science, From Bench to Bedside, Arbeitsgruppensitzun- gen, Preisverleihungen sowie Regulatory Affairs. EDUCATION Berichte von industrieunterstützten Veranstaltungen wie z. B. Satelliten-Symposien oder Fachpressekonferenzen zu neuen Entwicklungen in der pharmazeutischen Industrie, sowie unser Feuilleton „The Story Behind“, LeseZeichen (Kommentare zu aktuellen Studien ergebnissen) und Lösungen zu Cogitatio-Fra- gen der Autoren. INDUSTRY Markt- und Produktinformationen aus der pharma zeutischen und Medizintechnik-Industrie. M U D N E D D A 47

Arzneimittel meiner Wahl Unsere Philosophie ist einfach: Wir produzieren Arzneimittel, die hochwertig und zugleich für den Patienten kosten- günstig sind. Dabei handelt es sich um Generika wichtiger Originalprodukte, ergänzt durch Eigenentwicklungen und freiverkäuﬂ iche OTC-Produkte, die überwiegend an unseren eigenen Produktionsstandorten in Deutschland und Spanien hergestellt werden. Damit wollen wir erreichen, dass möglichst viele Menschen vom hohen Standard der modernen Pharmazie proﬁ tieren können. Weil jeder Mensch ein Recht auf Gesundheit hat. Erfahren Sie mehr unter: www.aristo-pharma.de Arzneimittel meiner Wahl

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Editorial

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort DGS 2020 virtuell

Palliation in der Geriatrie

Palliativmedizin: Hunger und Durst am Lebensende

Vier von fünf COVID-19-Patienten entwickeln neurologische Beschwerden

Gonarthrose

Leitlinien - Spezifischer Kreuzschmerz – Gibt es auch spezifische Therapieoptionen?

Therapeutische Entscheidungen bei der Osteoporose: antiresorptiv oder osteoanabol?

Cannabinoide: Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen

LeseZeichen - Mitochondriale Dysfunktion der Skelettmuskulatur bei Patienten mit CKD

Neuromodulation bei älteren Patienten: Operative Optionen, Chancen und Herausforderungen

HF10-Stimulation: Hochfrequente Rückenmarkstimulation: Evidenz, Einsatzgebiet und die Rolle des Schmerzmediziners

Impressum

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