Infektiologie 3-2020

EDITORIAL Sehr geehrte Leserinnen und Leser, kaum ein Thema hat in der Vergangenheit die wissenschaftliche Fachwelt, das öffentliche und private Leben global in dem Maße beherrscht wie es zurzeit die Coronapandemie tut. Sollte die vor Ihnen liegende connexi-Ausgabe ursprüng- lich noch während der 18. Münchner AIDS- und Hepatitis-Tage vorgestellte aktuelle Berichte und Forschungsergebnisse zu HIV und Hepatitis prä- sentieren, so war diese Veranstaltung eine der ers- ten, die dem neuen Virus zum Opfer fielen. Umso mehr freuen wir uns, dass einige der Referenten uns ihre bereits vorbereiteten Beiträge geschickt haben, so dass Sie, liebe Leser*innen, Themen rund um HIV ebenso in diesem Heft finden, wie zu SARS-CoV-2. Die Pandemie tangiert jeden auf irgendeine Weise. Besonders gefordert sind in dieser Zeit Praxen mit Schwerpunkt Infektiologie, da sie unter erschwer- ten Rahmenbedingungen wie Kontaktverbot, Schutzausrüstungen sowie Vergütungseinbußen, die Coronavirus-Pandemie und gleichzeitig die Betreuung ihrer chronisch kranken HIV-Stamm- patient*innen stemmen müssen. Wie das gelingt, mit welchen Nachwirkungen gerechnet wird und wie unsere Gesellschaft mit der ungewohnten Situation umgeht, bis hin zur Frage, ob massive Restriktionen wegen einer Gefahr für die Bevölke- rungsgesundheit gegen unsere Grundauffassung von Freiheit und Demokratie verstoßen, beantwor- ten Dr. Axel Baumgarten, Berlin, als Vorstandsmit- glied der dagnä, und Dr. Martin Viehweger, Berlin/ Zürich auch aus der Schweizer Perspektive, jeweils in einem ausführlichen Interview (S. 6, 13). Hierin treten z. T. alte, lang bekannte Probleme zutage, die in der derzeitigen Situation in ganz neuem Licht erscheinen; gleichzeitig werden kritische Überlegungen kommuniziert wie auch im Beitrag von Prof. Dr. Markus Backmund (S. 20). Es ist zu hoffen, dass daraus an entscheidenden Stellen in Politik und Wirtschaft und bei jedem einzelnen Mitglied der Gesellschaft die richtigen Schlussfolgerungen gezogen werden für die „Post- Coronazeit“. Man wird den Beginn dieser „neuen Normalität“ nicht genau datieren können, denn die Pandemie wird uns alle noch lange begleiten und beschäftigen. Aber irgendwann, ob schon im September zum dagnä-Workshop oder erst im kommenden Jahr zum nächsten DÖAK, werden die Veranstaltungen nicht mehr ausschließlich virtuell im Homeoffice, sondern unter lieb gewor- denen und lang vermissten gewohnten Bedingun- gen „Face to Face“ stattfinden. Bis dahin, danke an alle, die unser Gesundheitssystem am Laufen halten sowie jene, die in Forschung und Entwick- lung daran arbeiten das Virus bald erfolgreich zu bekämpfen. Wir wünschen Ihnen eine aufschlussreiche Lektüre und bleiben Sie gesund. Berlin, 15. Juni 2020 Anja Lamprecht anja.lamprecht@thepaideiagroup.com Herzlichst Anja Lamprecht Verlegerin, Chefredakteurin 3

COVID-19 Das Herz in der Pandemie 23 COVID-19 Die SARS-CoV-2-Infektion ist neurotrop 26 CROI 2020 Nebenwirkungen unter ART Pavel Khaykin Interaktionen in der HIV-Therapie Welche sind heute noch aktuell? Leonie Meemken Herausforderungen in der HIV-Therapie Bessere Verträglichkeit, neue Applikation, innovative Substanzen Jürgen K. Rockstroh Schwangerschaft HIV-Therapie: Dolutegravir-haltige Regime wirksamer und sicherer als die bisherige Standard-Kombi 31 34 Impfen bei Immunsuppression Was ist bei der Umsetzung der STIKO-Empfehlungen zu beachten? Benjamin T. Schleenvoigt, Alexandra Jablonka, Christina Forstner, Mathias W. Pletz STI-Leitlinien Relevanz und Umsetzung im klinischen Alltag Norbert Brockmeyer Cogitatio-Lösungen Impressum/Pro domo 35 38 43 46 50 51 5

, y m a l A / n o m a n a u k a m i t u h C / s e g a m i s u i t i r u a m © fenen sind 50 Jahre alt oder älter, viele leiden an Begleiterkrankungen und weisen daher wie ent- sprechende Personen in der Allgemeinbevölkerung ein höhe- res Risiko für einen schweren Verlauf auf (s. Symposium zur SARS-CoV-2 auf der CROI 2020). Insbesondere für die oben beschrie- benen Personen, aber auch ihre Kontaktpersonen muss die Vermeidung einer Infektion im Vorder- grund stehen (s. Hinweise des RKI und tagesaktu- elle Empfehlungen der Gesundheitsbehörden der Länder). Betont wird seitens der DAIG, dass die notwendige Begleitdiagnostik der HIV-Infektion und dringend notwendige ärztliche Behandlungen unter Berücksichtigung der entsprechenden Vor- kehrungen nicht unterlassen werden. Ende Mai 2020 hat eine Gruppe von Europäi- schen AIDS-Gesellschaften ein erstes gemeinsa- mes Statement zu COVID-19 Erkrankungen bei Menschen, die mit HIV leben (PLWH), heraus- gegeben*. Beteiligt waren neben der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG), die Britische AIDS- Gesellschaft (BHIVA), die Spanische AIDS-Studien- gruppe GESIDA, die Polnische AIDS-Gesellschaft und federführend die Europäische AIDS-Gesell- schaft (EACS). Aufwertung der Infektiologie Ein wichtiger nachhaltiger Nebeneffekt des „Coronamanagements“ werde mit Sicherheit sein, dass in der Krise der infektiologische neben dem HIV- medizinischen Schwerpunkt in den Zentren noch deutlicher wird, ist Baumgarten überzeugt: „Wir * https://daignet.de/site-content/news/stellungnahmen/gemein- sames-statement-von-bhiva-daig-eacs-gesida-polish-scientific- aids-society-zum-risiko-von-covid-19-fuer-plwh sind die- jenigen, die jetzt Flagge zeigen müssen und in erster Linie für die Versorgung verantwortlich sind. Wir können testen, kompetent beraten und untersuchen. Es ist alles etabliert, und falls es eine Option gibt, dass es antivirale oder immunmodulierende Medikamente gibt, dann sind wir als Infektio- log*innen, jenseits der stationären Versorgung, im Umgang damit erfahren. Und wenn eines Tages eine Impfung vorliegt, werden wir diejenigen sein, die diese Impfung „ausrollen“ und vorantreiben werden. Das sind exakt die Aufgaben von infek- tiologischen Zentren, und es wird uns weiterhin als solche prägen. Die Infektiologie wird in der Öffentlichkeit insgesamt an Relevanz gewinnen und anders wahrgenommen werden.“ Mit der dagnä auf der sicheren Seite Entsprechend der erheblich veränderten und erhöhten Bedarfe der Ärzt*innen z. B. bzgl. Schutz- ausrüstungen, logistischer Beratung oder Beratung zu berufsrechtlichen Fragen und neuen gesetzli- chen Regelungen bei der Bewältigung der Corona- krise gewährt die dagnä auf vielfältige Weise Unterstützung. In Berlin wurden beispielsweise die Kolleg*innen von der KV kontaktiert, um die Ver- teilung der Schutzmaterialien aus der Charge des Bundesgesundheitsministeriums zu koordinieren. Es wurde darüber hinaus bundesweit mit anderen KVen kommuniziert, wie viel Mundschutze, Schutz- kittel, Handschuhe etc. im niedergelassenen Bereich benötigt werden. Außerdem gab die DAIG-Stellung- nahme für infektiologisch tätige dagnä-Ärzt*innen erste Orientierung. Hinzu kommen regelmäßige W E I V R E T N I 7

HIV UND SARS-COV-2 tausch zu den Ereignissen des vorangegangenen halben Jahres und ein guter Zeitpunkt für eine Zwischenbilanz, wie sich das Land und die Gesell- schaft, und insbesondere die Medizin in der Krisen- situation insgesamt verändert haben und was man daraus lernen kann. Welche Programm-Schwerpunkte sind gesetzt? Das Programm wird wieder aus einer Mixtur zu HIV- und Infektiologie-Versorgungsthemen, politi- schen Themen sowie zur Arbeit in den medizinischen Bereichen bestehen, so wie wir es gewohnt sind. Natürlich werden die aktuellen Aspekte, was COVID- 19 angeht, dazukommen. Auch die CROI war ja in diesem Jahr ein virtuelles Meeting, das von Corona dominiert wurde. Daneben gab es neue Ergebnisse zur HIV-Impf stoff forschung, auch das wird bei uns Thema sein, ebenso wie eine Panel-Diskussion „HIV/ AIDS − Neues von der CROI 2020 in Boston“ für alle, die noch nicht an einem der dazu bereits angebote- nen Webinare teilgenommen haben. Seit September 2019 ist die PrEP Teil des GKV- Leistungskataloges, gleichzeitig soll diese Neu- erung wissenschaftlich evaluiert werden. Sie sagten im Sommer des vergangenen Jahres, „Die Selbstverwaltung hat einen durchaus sinnvollen Rahmen für die ,GKV-PrEP‘ im Bundesmantelver- trag gefunden“. Konnten die damals noch offenen Fragen zu den Rahmenbedingungen inzwischen so geklärt werden, dass sie im vergangenen hal- ben Jahr praktikabel umsetzbar waren? So ist es. Die Rahmenbedingungen waren bis zum Beginn der Coronakrise schon gelebter All- tag in den Zentren geworden. Das spiegeln alle unserer Rückmeldungen und Erfahrungen wider. Die praktische Umsetzung ist im Moment durch die Pandemie etwas schwieriger geworden. Sicher Dr. med. Axel Baumgarten baumgarten@dagnae.de ist, dass die PrEP mittlerweile im GKV-System eta- bliert ist und eine rege Nachfrage findet. Derzeit bemühen wir uns um eine sachgerechte Lösung für die PKV. Hier fehlen noch einheitliche Regelungen. Und natürlich läuft die Evaluation der „GKV-PrEP“ durch das RKI und das Forschungskonsortium, an dem auch die dagnä beteiligt ist: Das Konzept ist finalisiert, die Testläufe sind absolviert. Allerdings bringt auch hier die Pandemie die Abläufe durch- einander. Aber ich denke, im kommenden Jahr wird es sicher belastbare Ergebnisse geben. Herr Dr. Baumgarten, vielen Dank für dieses Gespräch. Mit Axel Baumgarten sprach Elke Klug W E I V R E T N I 9

die Grippe. Selbst diese fordert mehr Todesopfer als uns oft bewusst ist, denn die „normale“ Zahl der Grippetoten nach einer gewöhnlichen Influ- enza-Saison lag allein in den USA während der letzten zehn Jahre immer zwischen 12.000 und 60.000 pro Jahr. Aber gelegentlich treten auch besonders virulente Influenza- Stämme auf. Diesen geben wir dann eigene Namen: Die „Rus- sische Grippe“ forderte im Jahr 1889 weltweit eine Million Todesopfer (hochgerechnet auf die heutige Weltbevölkerung entspräche dies 5,5 Millionen Toten). Es könnte sich dabei um ein Coronavirus gehandelt haben. o t o F k c o t S y m a l A / L P e v i h c r A © Die „Spanische Grippe“ infi- zierte in den Jahren 1918 und 1919 ein Drittel der Weltbevölkerung und tötete mehr Menschen als beide Weltkriege zusammen. Übrigens hieß die „Spanische Grippe“ nur deswe- gen so, weil Spanien als einziges Land keine Zensur hatte und daher in den Zeitungen über die Krank- heit und ihre Opfer frei berichtet wurde. So ent- stand zunächst der Eindruck, die Seuche stamme aus Spanien. Und heute – ach, wir wissen ja alle, was heute vor sich geht. Es wäre ziemlich naiv, zu hoffen, dass solche Pan- demien irgendwann aufhören wer- den. Genau die Fledermausart, die vermutlich die ursprüngliche Quelle von SARS-CoV-2 ist – die Hufeisen- nase – trägt nachweislich mindes- tens 781 weitere Corona viren in sich. Und auch die Faktoren, die eine Infektion über Speziesgrenzen hinweg begünstigen, werden nicht einfach verschwinden. Andererseits kommen auch posi- tive Erfindungen aus Asien – und eine davon spielt eine entschei- dende Rolle bei der Bekämpfung von pandemischen Atemwegsin- fektionen. Diese Erfindung wurde erstmals vor 110 Jahren bei einer furchtbaren Pest-Epidemie erprobt. In der Mandschurei im Norden Chinas allein starben 1910/1911 etwa 60.000 Menschen an der Lungen- pest. Die Erfindung, die wir meinen, bewährt sich auch heute noch jeden Tag; sie rettet Leben auf der ganzen Welt – und doch hat in der westlichen Welt kaum jemand auch nur den Namen des Mannes gehört, der sie erstmals eingeführt hat. Vielleicht deswegen, weil auch er aus Asien kam … Worum handelt es sich bei diesem medizinischen Durchbruch? 1. Ein entzündungshemmendes Medikament? 2. Ein Desinfektionsmittel? oder 3. Eine Schutzmaßnahme? Weitere spannende Storys über Medizingeschichte finden Sie auf unserer Website Die Lösung finden Sie auf Seite 50. N O I T A C U D E 11

HIV UND SARS-COV-2 Sexuelle Gesundheit in der Coronakrise Interview mit Martin Viehweger , i n i l l a v a C s e m a J / y r a r b i L o t o h P e c n e i c S , i n i l l a v a C s e m a J / e c r u o S e c n e i c S / s e g a m i s u i t i r u a m © Coronakrise bedeutet seit Wochen Deprivation ungekannten Ausmaßes – Verzicht auf vieles, was uns lieb und teuer ist, über lange Zeit. Für alle, die gern Zeit mit Familie und Freunden verbringen, große Events und Partys lieben, sind die Entbehrungen besonders groß. Was bedeuten die Maßnahmen gegen das Coro- navirus für die queere Community? Verstoßen die Einschränkungen wegen einer Gefahr für die Bevölke- rungsgesundheit gegen unsere Grundauffassung von Freiheit und Demokratie? connexi sprach darüber mit Dr. med. Martin Viehweger. Er ist teilzeitig ärztlich tätig in der Community in Berlin und Oberarzt am Checkpoint Zürich, einem Verbund aus einem großen suchtmedizinischen Institut, medizinischer Versorgung und AIDS-Hilfe in der Schweiz. In kaum einem anderen Bereich des Lebens herrscht auch im 21. Jahrhundert, bei aller Auf- geklärtheit und Offenheit in der Gesellschaft so viel Unsicherheit, Scham, Angst und Peinlichkeit wie bei der Sexualität. Aber nicht nur bei HIV- positiven Menschen sind sexuelle Gesundheit und sexuell übertragbare Infektionen von hoher Rele- vanz, müssen thematisiert und offener kommuni- ziert werden. In HIV-Schwerpunktpraxen gehören diese Themen bereits zum Alltag bei der Beratung, Behandlung und Betreuung der Patient*innen. Dr. Viehweger engagiert sich seit langem für eine angst- und schamfreie Kommunikation rund um das Thema Sex. Er ist eng vernetzt und in der Vor- Ort-Arbeit nah an der Community, vertraut mit Problemen, die deren Mitgliedern unter den Nägeln brennen. Im Interview kommentiert er die beson- deren Herausforderungen in der Zeit einer zusätzli- W E I V R E T N I 13

HIV UND SARS-COV-2 ihrem Fenster aus Fotos machen, wenn Menschen sich draußen in kleinen Gruppen versammeln. Die werden gepostet, sie fangen dann an mit Shaming und verlangen, diese Menschen müssten getrackt und eingesperrt werden. Das ist eine Gefahr von digitalen Möglichkeiten. Dabei offenbart sich auch, und das ist teilweise schon bedenklich, wie unsere Gesellschaft insgesamt mit der aktuellen Situation umgeht. Steht man dem Shutdown kritisch gegen- über, meint z. B., dass es für einige Menschen o. k. ist auf die Straße zu gehen, weil dahinter vielleicht Notwendigkeiten stehen, bekommt man sehr viel Gegenwind. Ich denke, man sollte, statt vor- schnell zu ächten, wie es oft geschieht, die Maß- nahmen und das ganze Prozedere, Tracking Apps etc. auch kritisch hinterfragen dürfen. Wie wichtig von Anfang an andere Strategien gefahren, dann wäre es möglich gewesen, vielleicht auch ganz andere Quarantäneoptionen in Betracht zu ziehen. Ich wünsche mir, dass alles, was wir jetzt hier ver- anstalten, danach kritisch angeschaut wird. Dass wir erkennen, was uns wichtig ist, uns dafür ein- setzen und dafür kämpfen. Wie ist das Feedback? Hilft die digitale Kommu- nikation der Community? Auf jeden Fall. Die User werden aus der sozialen Vereinsamung herausgeholt. Sie konsumieren ja nicht nur, sondern im besten Fall produzieren sie auch. Oder sie stehen zumindest im Dialog und im Austausch. Schwierig wird es, wenn jemand eher Ich hoffe, dass wir nach Corona nicht weitermachen wie vorher, sondern dass wir uns für notwendige Verbesserungen im Gesundheitssystem einsetzen. ist uns unsere Freiheit? Wäre es nicht sinnvoller, mit einem anderen Narrativ den Menschen mehr Eigenverantwortung zu geben mit der Situation umzugehen, anstatt schon vorab zu sagen, das schaffen sie ohnehin nicht und deswegen sollten wir besser alle zu Hause „einsperren“? Solche Dis- kussionen mit quasi einer konträren Meinung zum aktuellen Shutdown sind allerdings sehr schwierig online zu führen. Sehen Sie Freiheit und Demokratie, wie wir sie hierzulande genießen, jetzt in Gefahr? Es wäre wichtig, dass wir diese Diskussion um Freiheit vs. Deprivation, deren Maß und die Moda- litäten unbedingt im Nachgang führen. Hätte man aus dem Negativen schöpft und andere basht. Andererseits, auch das ist zu beobachten, versucht man in der Community dem Shaming und Bashing zu widersprechen: „So sollten wir eigentlich nicht miteinander umgehen und übereinander reden.“ Wie hat sich für Sie der allgemeine Praxisbetrieb verändert? Die Betreuung der Patient*innen ist sehr viel kom- plizierter, wenn man kaum persönlichen Kontakt haben darf. Auch, weil es nicht nur um reine The- rapiemaßnahmen und die Verordnung von Medika- menten geht. Die Patient*innen haben z. T. Angst und sind sehr verunsichert durch Nachrichten, die oft nicht eingeordnet und zu wenig erklärend W E I V R E T N I 15

HIV UND SARS-COV-2 der sich eine Wunde oder die Haut anschaut, aber der/diejenige sollte nicht in die Praxis kommen, dann versucht man natürlich auch visuellen Kontakt über Bildschirm. Wir können das einrichten, selbstver- ständlich unter Einhaltung des Datenschutzes. Wir brauchen noch geeignetere Modelle und Applikationen, mit größerer rechtlicher Sicher- heit. Das wird auch in Deutschland auf jeden Fall kommen. Zurzeit bin ich jedoch in der Regel noch „Madam Secretary“. Ich sitze den ganzen Tag nur am Telefon, fast alle Konsultationen laufen tele- fonisch, im 10- bis 15-Minuten-Takt. Wie gehen die Schweizer mit der „Corona situa- tion“ um? Die meisten hier nehmen das alles sehr ernst. Das soziale Leben wurde massiv zurückgefahren. Es ist alles geschlossen. Und die Schweizer sind mega- diszipliniert. Grundsätz- lich wünschte ich mir, sie wären offener und respektvoller und das Narra- tiv wäre weni- ger auf Angst und Panik aus- gerichtet. Hier schauen die Men- schen schon arg- wöhnisch, wenn man zu zweit oder zu dritt auf der Straße unterwegs ist, und es werden schneller Vorwürfe gemacht. Das macht mir Sorgen. Was das Empfinden, die Ängste, Fragen und Sor- gen der Patient*innen betrifft, deckt sich alles sehr mit dem, wie es in Deutschland ist. Und wir ver- suchen auch vom Checkpoint aus alles online zu machen. In der Schweiz darf man ja sogar Medika- mente direkt nach Hause verschicken, so müssen die Leute nicht einmal in die Apotheke gehen. Welche Erkenntnisse nehmen Sie aus der Bewäl- tigung dieses Ausnahmezustandes mit in die Zukunft? Ich nehme mit, wie sehr Angst und Panik die Denkprozesse und die Produktivität lähmen kön- nen; welch großen Einfluss ein Narrativ darauf hat, wie wir miteinander sprechen und miteinander umgehen. Für mich wäre jetzt wichtig, dass wir Angst und Panik nicht die Überhand gewinnen lassen, sonst verbauen wir uns unsere Kreativität, die Möglich- keit Ideen umzusetzen, wie man mit den Mitteln, die wir haben, irgendwie optimal arbeiten kann. Was jetzt zählt sind Fürsorge und Umsicht und dass man nicht mit dem Finger auf andere zeigt. Alles, was wir jetzt machen, was wir jetzt erle- ben, auch die negativen Erfahrungen, ist ja letz- ten Endes hilfreich im Sinne einer Lernkurve. Ich hoffe, dass wir nach Corona nicht weitermachen wie vorher, sondern dass wir uns für notwendige Verbesserungen einsetzen. Hätten wir in Deutsch- land zu Anfang schon ein stärkeres medizinisches System gehabt, und wäre da nicht so extrem gespart worden, dann hätten wir vermutlich gar keine Engpässe, z. B. bei Schutzmaterial und Beat- mungsbetten, befürchten müssen. Wir sollten uns auch anschauen, in welchen Ländern hat das Ganze noch stärker zu Buche geschlagen, nicht nur bzgl. der Mortalität, sondern auch in Bezug auf die Virulenz, wie viele sind genesen usw. So dass man aus den Unterschieden in den verschiedenen medizinischen Strukturen und sonstigen Kulturen lernen kann und versteht, warum hat es einige Län- der stärker getroffen als andere. Herr Dr. Viehweger, vielen Dank für das Ge- spräch. Die Fragen stellte Elke Klug. W E I V R E T N I 17

18 Monate als Königsweg: Die Drogenabhängigen mussten den Kontakt zu einer Drogenberatungs- stelle suchen, in der Lage sein, einen Lebenslauf zu verfassen und sich für einen Platz in der durch die Rentenversicherungsträger finanzierten Lang- zeittherapie bewerben. Zur körperlichen Entgif- tungsbehandlung wurden sie nur aufgenommen, wenn sie einen Langzeittherapieplatz direkt im Anschluss vorweisen konnten. Spezielle Stationen, die Entgiftungsplätze bereitstellten, gab es kaum. Aus ideologischen Gründen wurde eine dauerhafte Substitutionsbehandlung abgelehnt. Mögliche Schmerzen während der Entgiftungsbehandlung wurden wohl im Sinne einer Aversionstherapie als willkommen angesehen. Anfang der 1990er-Jahre wurde zur Linderung der Entzugssymptome eine Substitutionsbehand- lung mit Levomethadon begonnen und homolog langsam herunter dosiert. Gleichzeitig konnte sozialtherapeutisch und psychotherapeutisch behandelt werden, die sogenannte qualifizierte Entzugsbehandlung war gefunden [1, 2]. e c n e l l e c x E f o r e t n e C – 3 P © Prof. Dr. med. Markus Backmund Markus.Backmund@p-i-t.info Substitutionspatienten ihre HIV- und Hepatitis-C- Medikamente sehr zuverlässig einnehmen können, trugen dazu bei, dass die Substitutionsbehandlung nach jahrzehntelangen Bemühungen als Therapie der ersten Wahl anerkannt worden ist [5, 6]. Hepatitis-C-Infektion Coronavirusinfektion 1989 wurde das Hepatitis-C-Virus entdeckt, und bald wurde deutlich, dass Opioidabhän- gige die Hauptbetroffenen sind. Dennoch wurde Opioid abhängigkeit 1997 in der Empfehlung zur Behandlung der Hepatitis C als Kontraindikation aufgeführt. Begründet wurde das damit, dass „Suchtkranke“ per se unzuverlässig seien. Diese Diskriminierung verhinderte die Behandlung einer schweren Erkrankung [3]. Durch wissenschaftliche Studien konnte belegt werden, dass vor allem während der Substitu- tionsbehandlung eine Hepatitis-C-Therapie sehr erfolgreich sein kann [4]. In der Folge durften Sucht- kranke mit Hepatitis C adäquat behandelt werden. Die wissenschaftlich belegten Erkenntnisse, dass Ende 2019 brach die Pandemie mit dem neuen Virus SARS-CoV-2 aus. Das HI- und Hepatitis- C- Virus haben gemein, dass sie über Blutkontakte übertragen werden und somit die intravenös Dro- genabhängigen besonders gefährdet sind. Bei der SARS-CoV-2-Infektion sind alle Menschen anste- ckungsgefährdet, da das Virus sich mittels Tröpf- chen verbreitet. Die natürlicherweise entstehende Angst vor neuen Infektionskrankheiten wurde und wird gezielt durch Politik und Medien ins schier uner- messliche gesteigert. So ist alles durchsetzbar. Die Menschen befolgen die Bestimmungen, nicht weil sie sie nachvollziehen und verstehen, sondern aus Angst. Alternativen werden nicht diskutiert. Nicht S E C N E R E F N O C 21

COVID-19 Das Herz in der Pandemie o t o F k c o t S y m a l A / r e t f a r c k c o t S © Die Krankheitsverläufe der Coronavirus-Erkrankung sind wenig spezifisch und variieren stark von symptom- losen Verläufen bis zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Tod [1]. SARS-CoV-2 verursacht dabei nicht nur eine virale Lungenentzündung, sondern hat auch erhebliche Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System. Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie männliches Geschlecht, fortgeschrittenes Alter, Diabetes, hoher Blutdruck und Adipositas sowie Patienten mit etablierten kardiovaskulären Erkrankungen wie arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz wurden als besonders gefährdete Populationen mit erhöhter Morbidität und Mortalität bei COVID-19 identifiziert. Auch wenn die genaue Prävalenz und Ätiologie noch nicht zuverlässig angegeben werden kann, eine kardiovaskuläre Beteiligung bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung ist häufig. In den letzten Wochen hat es immer wieder Berichte von Patienten gegeben, die im Rahmen einer SARS- CoV-2-Infektion schwere Herzmuskelschäden erlitten. Eine Kardiomyopathie kann die Folge einer Myokarditis, einer systemischen Entzündung und/ oder einer mikrovaskulären Dysfunktion sein. Kardiale Beteiligung bei COVID-19 Ein beträchtlicher Anteil der Patienten entwickelt im Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infek- tion eine kardiale Schädigung, was ein erhöhtes Risiko für eine Sterblichkeit im Krankenhaus (in hospital mortality; IHM) zur Folge hat [2]. In den letzten Wochen wurde unter anderem von Medi- zinern aus Wuhan, dem Zentrum der Pandemie in China, berichtet, dass es bei einem Fünftel aller Patienten zu einem Anstieg des hochsensitiven Troponin T kommt und dass diese Patienten eine deutlich schlechtere Prognose aufweisen. Abgese- hen von arteriellen und venösen thrombotischen Der Nachweis einer kardialen Beteiligung ist bei COVID-19 mit einer schlechteren Prognose assoziiert . Komplikationen, die sich als akute Koronarsyn- drome (ACS) und venöse Thromboembolien (VTE) manifestieren, spielt die Myokarditis bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz eine wichtige Rolle. Darüber hinaus wurde über ein breites Spektrum T R O P E R T N E R R U C 23

COVID-19 T R O P E R T N E R R U C 25 Chronische Herzinsuffizienz und COVID-19 – Kernaussagen der ESC • Das Risiko schwer zu erkranken, kann bei Patien- ten mit chronischer Herzinsuffizienz aufgrund des fortgeschrittenen Alters und des Vorhandenseins mehrerer Komorbiditäten höher sein. • Bei Herzinsuffizienz-Patienten, bei denen der Ver- dacht auf eine COVID-19-Infektion besteht, kön- nen eine routinemäßige klinische Untersuchung, Temperaturmessung (berührungsloses Messen mit einem Infrarotthermometer), EKG (Arrhyth- mien, Myokardischämie, Myokarditis), Röntgen- Thorax (Kardiomegalie, COVID-19-Pneumonie) und Laborbefunde (erhöhte Sedimentationsrate, Fibrinogen und C-reaktives Protein sowie Lym- phozytopenie) diagnostische Hinweise liefern. • Transthorakale Echokardiographie und Thorax- CT-Scan können zur weiteren Beurteilung heran- gezogen werden. • Besondere Aufmerksamkeit sollte der Verhinde- rung der Virusübertragung auf das medizinische Personal und der Kontamination der Geräte zuteil werden. • Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten die empfohlenen Schutzmaßnahmen zur Infek- tionsprävention strikt befolgen. • Ambulante stabile Herzinsuffizienz-Patienten (ohne kardiale Notfälle) sollten von Krankenhaus- besuchen absehen. • Die leitlinienorientierte medikamentöse Thera- pie (einschließlich Betablocker, ACEI, ARB oder Sacubitril + Valsartan und Aldosteronantagonis- ten) sollte bei Patienten mit chronischer Herzin- suffizienz unabhängig von COVID-19 fortgesetzt werden. • Telemedizin sollte, wann immer möglich, in Betracht gezogen werden, um bei stabilen Herz- insuffizienz-Patienten medizinische Beratung und Nachsorge zu gewährleisten. (Modifiziert nach [4], Stand: 28.05.2020) legen [4]. Aktuell im New England Journal of Medi- cine veröffentlichte Daten [7, 8] unterstützen die aktuellen Leitlinien und Empfehlungen der Fachge- sellschaften, ACE-Hemmer keinesfalls abzusetzen. Auch auf Sartane oder andere Wirkstoffe auszu- weichen, wird derzeit nicht empfohlen. Bericht: Rüdiger Zart Referenzen 1. RKI. SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krank- heit-2019 (COVID-19) Verfügbar unter https://www. rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/ Steckbrief.html#doc13776792bodyText2 [Letzter Zugriff 28.04.2020]. 2. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD et al. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: A Review. JAMA Cardiol 2020 Mar 27. [Epub ahead of print]. the hospitalized COVID-19 patient with acute cardiomyopathy or heart failure. Stand 16.04.2020. Verfügbar unter https://www.acc. 3. ACC. Management of org/latest-in-cardiology/articles/2020/04/16/14/42/ manage ment-of-the-hospitalized-covid-19- coronavirus-2019-patient-with-acute-cardiomyopathy- or-heart-failure [Letzter Zugriff 28.04.2020]. 4. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. Last updated on 21 April 2020. Verfügbar unter https://www.escardio. org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID- 19-Guidance [Letzter Zugriff 04.06.2020]. 5. Li J, Wang X, Chen J, Zhang H, Deng A. Association of renin-angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalized for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 Apr 23. [Epub ahead of print]. 6. Liu Y, Yang Y, Zhang C et al. Clinical and biochemical inde- xes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci 2020; 63(3): 364–74. 7. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T et al. Renin-Angio- tensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382(17): 1653–9. 8. Jarcho JA, Ingelfinger JR, Hamel MB et al. Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Covid-19. N Engl J Med 2020 May 1 [Epub ahead of print].

gewiesener COVID-19-Erkrankung gut ein Drittel (36,4 %) neurologische Symptome aufwiesen, die zum Teil isoliert oder vor den anderen bekannten Symptomen wie Fieber und trockenem Husten auf- traten. Fünf Patienten erlitten einen Schlaganfall. Bei Beatmungspflicht traten die neurologischen Symptome häufiger auf als bei leichtem Lungen- befall. Anders als bei SARS-CoV 2002/2003, eben- falls durch das Coronavirus ausgelöst, traten die meisten neurologischen Manifestationen schon sehr früh, zu Beginn des klinischen Verlaufs auf, heben die Verfasser eines unabhängigen Editorials [4] um Samuel J. Pleasure et al., University of Cali- fornia, zu o. g. Studie hervor. Mit Hinweis auf die akuten frühen neurologischen Symptome sehen sie die Neurologen künftig „an vorderster Front“ der Pandemie, damit in der Differenzialdiagnose eine SARS-CoV-2-Infektion nicht übersehen wird. Mögliche Pathomechanismen Ein kleiner Anteil der Patienten mit SARS- CoV-2-Infektion verstirbt an einem akuten Lun- genversagen (ARDS „Acute respiratory distress syndrome“), meistens in Folge einer schweren Form der Lungenentzündung aufgrund einer „über- schießenden“ Entzündungsreaktion: In der Lunge sammeln sich Entzündungszellen und Flüssigkeit an. Dies behindert zum einen rein mechanisch die Atmung, zum anderen zerstört die entzündlich- aggressive Flüssigkeit den körpereigenen Schutz- film („Surfactant“) in den Lungenbläschen. Eine kürzlich publizierte Arbeit aus China [5] beschreibt jedoch einen weiteren möglichen, neu- rologischen Pathomechanismus des tödlichen Lun- genversagens. Demnach könnte eine Beteiligung des Hirnstamms eine Rolle spielen. Unbekannt ist, wie häufig das der Fall ist. „Es gibt zahlreiche, z. T. auch schon ältere Arbei- ten, die zeigen, dass Coronaviren in das ZNS bzw. das Gehirn eindringen können. Eine durch Viren ausgelöste Dysfunktion könnte einen Atemstill- stand begünstigen, auch ohne Lungenentzün- dung“, so Prof. Berlit. Das neuroinvasive Potenzial der Viren könnte auch erklären, warum bei COVID- 19-Erkrankungen neben den typischen Krankheits- zeichen Fieber, Halsschmerzen und Husten auch neurologische Symptome auftreten. Diese Vermutung wurde bereits 2002/2003 beim SARS-CoV-Ausbruch beschrieben: Die Coronaviren fand man dabei nur in Gehirnzellen, nicht in den benachbarten Blut- oder Lymphbahnen, was für einen Infektionsweg über die Nervenzellen und nicht über Blut- oder Lymphgefäße spricht. Tier- experimentell konnte der neurale Infektionsweg von der Nasenschleimhaut über sogenannte freie Nervenendigungen bis zum Gehirn bereits nachge- wiesen werden. Die Viren werden dabei von Neuron zu Neuron über die Synapsen weitergegeben (über den Transportweg der Endo-/Exozytose). Interessant ist, dass die Viren in die Neuronen anscheinend nicht über denselben Zelloberflächen- rezeptor gelangen wie in Lungenzellen, da dieser Rezeptor im Gehirn kaum vorhanden ist. Auch in der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie wird vielfach berichtet, dass Patienten schwer erkranken, sogar versterben, ohne zuvor respiratorische Symptome entwickelt zu haben. „Aus neurologischer Sicht ist es wichtig, abzuklären, wie groß die Rolle der Hirnstammbeteiligung bei COVID-19-Patienten tatsächlich ist. Wir hoffen, dass internationale COVID-19-Register zeitnah Daten dazu liefern“, betont Prof. Berlit. In großen Registern wie dem europäischen von LEOSS*, unterstützt von den DGN JuNos – Junge Neurologen, sollen u.a. die neurologischen Aspekte beleuchtet werden. * Lean European Open Survey for SARS-CoV-2 Infected Patients T R O P E R T N E R R U C 27

COVID-19 T R O P E R T N E R R U C 29 Aktivierung des Gerinnungssystems hinweisen, wie sie auch bei anderen schweren Virusinfektionen bekannt sind. SARS-CoV-2 könnte so Schlaganfälle begünstigen“, erklärt Professor Dr. Götz Thomalla, Hamburg, Sprecher der DGN-Kommission Zerebro- vaskuläre Erkrankungen. Wichtig ist, auch bei beatmeten Patienten Schlaganfälle rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die erhöhte Schlaganfallrate bei Patienten mit schweren COVID-19-Erkrankungen ist auch Gegen- stand des Editorials in JAMA Neurology [4]. Die Editoren heben hervor, dass es vor allem multimor- bide Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Bluthochdruck sind, die schwer an COVID-19 erkranken. Die höhere Schlaganfallrate könnte somit einem Selektionsbias geschuldet und keine direkte Infektionsfolge sein. „Ob ein Schlaganfall direkte Folge der schweren SARS-CoV-2-Infektion ist, gilt als eine wichtige Forschungsfrage, der wir gezielt nachgehen müssen. Wichtig ist aktuell aber, dass Schlaganfälle auch bei beatmeten Patienten recht- zeitig erkannt und behandelt werden“, erklärt Berlit. SARS-CoV-2 kann Guillain-Barré- Syndrom auslösen Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) entsteht durch eine überschießende Autoimmunreaktion häufig in Folge von Infektionen, z. B. nach bak- terieller Darminfektion oder Infektion mit dem Zytomegalievirus. Neben anderen Lähmungser- scheinungen kann bei einigen Pa tien ten auch die Atemmuskulatur in Mitleidenschaft gezogen wer- den, so dass sie beatmet werden müssen . Anfang April wurde erstmals die Möglichkeit eines SARS-CoV-2-assoziierten GBS in „Lancet Neurology“ diskutiert [7]. Kurz darauf folgten zwei weitere Publikationen aus Europa, die ein GBS bzw. eine GBS-Variante bei COVID-19-Patien- ten beschreiben [8, 9]. Nach diesen Publikationen gilt nun auch SARS-CoV-2 als GBS-auslösender Erreger. Der erste Fallbericht [7] betrifft eine 61-jährige Frau aus China, deren SARS-CoV-2-Rachenab- strich positiv war, jedoch erst an Tag 8 kamen Hus- ten, Fieber sowie Zeichen einer viralen Pneumonie im Thorax-CT hinzu. Die Frage war, ob es sich um einen Zufall handelte. Jedoch bereits zwei Wochen später wurde eine Fallserie mit GBS bei fünf italie- nischen SARS-CoV-2-Patienten veröffentlicht [8]. Von 1.000−1.200 COVID-19-Patienten erkrankten fünf innerhalb von 5−10 Tagen nach Symptom- beginn von COVID-19 an einem GBS, drei dieser Patienten mussten maschinell beatmet werden. In der Studie konnte allerdings nicht abgegrenzt werden, ob die Beatmung wegen des GBS oder der respiratorischen Infektion notwendig wurde. Typischerweise treten das klassische GBS oder dessen Varianten zehn Tage bis zu vier Wochen nach der zugrundeliegenden Infektion auf. Alle bis- her berichteten SARS-CoV-2-Patienten erkrank- ten bereits 5–10 Tage nach Symptombeginn der COVID-19-Erkrankung. Wichtig ist, dass bei Patienten mit GBS (oder Miller-Fisher-Syndrom) abgeklärt wird, ob eine SARS-CoV-2-Infektion vorliegt. Umgekehrt muss bei Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen, abgeklärt werden, ob nicht ein GBS/MFS eigent- liche Ursache der Beatmungspflichtigkeit sein

HERAUSFORDERUNGEN IN DER HIV-THERAPIE Bessere Verträglichkeit, neue Applikation, innovative Substanzen Jürgen K. Rockstroh, Bonn a c i r f A w e N / k c o t s r e t t u h S © Bei rechtzeitigem Beginn einer antiretroviralen Therapie lässt sich heute eine Normalisierung der Lebens- erwartung bei minimaler Toxizität und Belastung für die Patient*innen erreichen. Damit ist bei einer nach- gewiesenen und bestätigten HIV-Infektion grundsätzlich eine Behandlungsindikation gegeben. Durch Substanzen nahezu ohne Nebenwirkungen und neue Darreichungsformen der ART kann die Lebensqualität der Patient*innen noch weiter verbessert werden. Moderne antiretrovirale Therapie Ziel der antiretroviralen Therapie (ART) ist es, durch die Hemmung der HIV-Replikation infekti- onsbedingte Symptome zu unterdrücken und eine Krankheitsprogression zu verhindern. Gleichzeitig kommt es zu einer Rekonstitution der zellulären Immunität und einer Reduktion der chronischen Immunaktivierung mit ihren resultierenden Ent- zündungsprozessen. Als Folge lässt sich bei rechtzeitigem Beginn der ART (bevor die Helfer- zellen unter 200 absolut/μl abgefallen sind oder gar AIDS-definierende Ereignisse aufgetreten sind) eine Normalisierung der Lebenserwartung bei minimaler Toxizität und Belastung für die Patient*innen erreichen [1]. Große internationale S E C N E R E F N O C 31

HERAUSFORDERUNGEN IN DER HIV-THERAPIE Take home Auch in der Situation der medikamentös beherrschbaren HIV-Infektion sind emsige For- schungstätigkeiten im HIV-Bereich zu erkennen, und es darf angenommen werden, dass spannende Forschungsergebnisse in diesem Bereich auch in 2020 zu erwarten sind. Dazu gehören neben neuen Darreichungsformen auch neue Substanzen und Medikamentenklassen. Die Frage nach HIV-Thera- pie assoziierten Gewichtsveränderungen wird das „hot topic“ 2020 bleiben. Literatur 1. Gueler A, et al.; Swiss HIV Cohort Study, Swiss National Cohort. Life expectancy in HIV-positive persons in Swit- zerland: matched comparison with general population. AIDS. 2017;31:427−436. 2. INSIGHT START Study Group, et al. Initiation of Antiretro- viral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med. 2015;373:795−807. 3. Venter WDF, et al. Dolutegravir plus Two Different Prodrugs of Tenofovir to Treat HIV. N Engl J Med. 2019;381(9):803−815. 4. Sax PE, et al. Weight Gain Following Initiation of Antiret- roviral Therapy: Risk Factors in Randomized Comparative Clinical Trials. Clin Infect Dis. 2019 Oct 14. Epub ahead of print Prof. Dr. J. K. Rockstroh Medizinische Klinik und Poliklinik I Universitätsklinikum Bonn Venusberg-Campus 1 (vormals Sigmund-Freud-Str. 25 ) Gebäude 26, 53127 Bonn S E C N E R E F N O C 33 Prof. Dr. med. Jürgen K. Rockstroh juergen.rockstroh@ukbonn.de renden Regimen in der Vergangenheit ist natürlich die Zulassung von neuen Substanzen von größter Bedeutung. Hier sind insbesondere Entry-, Attache- ment- und Capsid-Inhibitoren zu nennen. Hierbei dürfte insbesondere der CD4-Antikörper Ibalizu- mab eine Rolle spielen, dessen Zulassung erwartet wird. Ibalizumab bindet selektiv an die Domäne 2 (D2) des CD4-T-Zellrezeptors. Dies hat eine Konfor- mationsänderung des Rezeptor-gp120-Komplexes zur Folge. Dadurch werden die Fusion und das Ein- dringen des HI-Virus verhindert. Ibalizumab gehört damit ebenso wie der Fusionsinhibitor Enfuvirtid (Fuzeon®) und der CCR5-Antagonist Maraviroc (Celsentri®) zur Klasse der Entry-Inhibitoren, die in einer vor kurzem veröffentlichten Studie ein über- raschend gutes virologisches Ansprechen, auch bei Vorhandensein vielfacher Resistenzen und keiner weiteren aktiven Substanz in der Salvagetherapie, aufgezeigt haben. Hier konnte bei über 50 % der Teilnehmer*innen die Viruslast unter die Nachweis- grenze gebracht werden, was Hoffnung macht für Patient*innen, die dringend auf neue Substanzen angewiesen sind.

CROI 2020 Nebenwirkungen unter ART Pavel Khaykin, Frankfurt am Main i k s v o l d i h S / o t o h p k c o t s i , r e n s s i e m h c s G e v e t S / y r a r b i L o t o h P e c n e i c S © Trotz großer Fortschritte hinsichtlich der Verträglichkeit antiretroviraler Medikamente darf man potenzielle Nebenwirkungen einer ART nicht aus den Augen verlieren. Das Management von unerwünschten Wirkungen, u. a. in Bezug auf das Körpergewicht und verschiedene Organsysteme bleiben eine Herausforderung in der klinischen Praxis. Auf der CROI 2020, die im März als virtueller Kongress stattfand, wurden aktuelle Daten zu Studien, die das Thema Nebenwirkungen unter ART fokussierten, vorgestellt. Einige sind im Folgenden kurz zusammengefasst. Erkrankungsrisiken durch Gewichts- und Lipidanstiege Über tausend therapienaive Patienten aus Süd- afrika (davon 59 % weiblich) wurden in eine Phase-III-Studie (ADVANCE) randomisiert und über 96 Wochen mit TAF/FTC+DTG vs. TDF/FTC+DTG vs. TDF/FTC/EFV behandelt. Körpergewicht, Lipide, Glukose und Blutdruck wurden zu Beginn und zur Woche 48 zur Berechnung der kardiovaskulären Risiken und Typ-2-Diabetes-Risiken erhoben (Fra- mingham Score, QRISK- und QDIABETES). Die Behandlung mit TAF/FTC+DTG führte zu größeren Gewichts- und Lipidanstiegen als TDF/ FTC+DTG. Das Risiko, an Diabetes zu erkranken war in der Gruppe von TAF/FTC+DTG höher im Vergleich zu TDF/FTC+DTG, allerdings nicht das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen [1]. S E C N E R E F N O C 35

CROI 2020 Nierenerkrankungen und Stoffwechselstörungen. HIV-positive Patienten wurden seltener leitlinien- gemäß behandelt und hatten insgesamt schlech- tere klinische Ergebnisse im Vergleich zu nicht infizierten Personen [4]. Nichtalkoholische Fettlebererkrankung Eine der häufigsten Ursachen für eine Leber- erkrankung bei HIV ist eine Nichtalkoholische Fett- lebererkrankung (NAFLD) − von der Steatose und Steatohepatitis bis zur Zirrhose. In einer randomi- sierten Studie mit 61 Patienten wurde der Einsatz Dr. med. Pavel Khaykin khaykin@mainfacharzt.com des Auftretens und Fortschreitens einer Leber- fibrose beobachtet. Patienten mit einem höheren viszeralen Fettgehalt (VAT) zu Beginn der Erkran- kung wiesen auch mit größerer Wahrscheinlich- keit eine Leberfibrose initial sowie eine Progression der Fibrose auf, was darauf hindeutet, dass diese Patienten genau überwacht und gezielt behandelt werden sollten [5]. Referenzen: 1. Hill A et al. CROI 2020, Poster #81 2. Petoumenos et al. CROI 2020, Poster # 83 3. Koethe et al. CROI 2020, Poster #668 4. Parks et al. CROI 2020, Poster #643 5. Fourman et al. CROI 2020, Poster #128 Lichtmikroskopische Ansicht eines Fettleberpräparates. von Wachstumshormonen Releasing Faktor-Tesa- morelin zur Behandlung von NAFLD bei HIV unter- sucht. In dieser Studie wurde festgestellt, dass Tesamorelin das Leberfett reduziert und das Fort- schreiten einer Fibrose verhindert. Bei Patienten mit HIV und NAFLD wurden generell hohe Raten Dr. med. Pavel Khaykin MainFachArzt Kaiserstraße 42, 60329 Frankfurt am Main S E C N E R E F N O C 37

Blocker und Lipidsenker standen im Fokus von klinisch relevanten Interaktionen. Pharmakody- namisch ist bei Rilpivirin auf Begleitmedikamente mit QT-Zeit-verlängernden Eigenschaften geach- tet worden [3−9]. Jetzt sind wir in der glücklichen Lage, dass diese Art der Wechselwirkungen mit den neuen Single Tablet Regimen (STR) größtenteils wegfällt. Doch ohne Berücksichtigung des Interaktionspotenzials der neuen Substanzen kann auch hiermit eine anti- retrovirale Therapie erfolglos sein. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zählen immer noch zu den häufigsten Ursachen für gesundheitliche Beschwerden und können so stark ausgeprägt sein, dass Betroffene in der Notaufnahme aufgenommen werden müssen. Im Folgenden wer- den die klinisch relevanten Interaktionen diskutiert, die heutzutage in der Praxis beachtet werden sollten. Interaktionspotenzial unter neuen STR Bei den neu zugelassenen Single Tablet Regimen, die als Kombinationspräparate neu zur Verfügung stehen, handelt es sich um • Bictegravir/Tenofoviralafenamid/Emtricitabin (BIC/TAF/FTC) • Doravirin/Tenofovirdisoproxil/Emtricitabin (DOR/TDF/FTC) • Dolutegravir/Lamivudin (DTG/3TC) NRTI Während bei den NRTI eher die pharmakodyna- mischen Interaktionen aufgrund der mitochondria- len Toxizität einiger NRTI oder des nephrotoxischen Potenzials von Tenofovirdisoproxil (TDF-DF) im Fokus standen, sind für Tenofoviralafenamid (TAF) auch einige pharmakokinetische Interaktionen über das P-Glycoprotein (P-gp) zu beachten. TAF ist u. a. ein Substrat des Membrantransporters P-Glyko- Leonie Meemken lme@inxfo.de protein, das von Medikamenten, die einen starken Einfluss auf das P-gp ausüben, in seiner Resorption beeinflusst werden kann [10, 11]. Tenofoviralafenamid (TAF) Die daraus resultierenden Interaktionen bedin- gen zwei Dosierungen von TAF in Kombination mit verschiedenen Medikamentenklassen. Während TAF in Verbindung mit den Integrase- hemmern Dolutegravir und Bictegravir, aber auch mit Rilpivirin und Efavirenz in einer Dosis von 25 mg kombiniert wird, erfordern P-Glykoprotein-Inhibi- toren, die den TAF-Abbau hemmen (z. B. Ritonavir und Cobicistat sowie die Azol-Antimykotika Itra- conazol, Ketokonazol) eine Reduktion der TAF Dosis auf 10 mg [10, 11]. Die folgenden Induktoren diverser Enzyme und Membrantransporter wie z. B. Johanniskraut, die alten Antiepileptika Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin können die TAF-Spiegel senken und sind deshalb für alle STR kontraindiziert [10, 11]. laut Fach- information bisher mit TAF auch kontraindiziert, Rifampicin und Rifabutin sind S E C N E R E F N O C 39

INTERAKTIONEN IN DER HIV-THERAPIE UGT1A1-Induktoren Das hat zur Folge, dass starke UGT1A1-Indukto- ren wie Rifampicin, theoretisch auch Barbiturate (Phenytoin, Primidon), die älteren Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Oxcarbazepin) und Johan- niskraut die Spiegel der Integrasehemmer im Blut senken können. Für Bictegravir sind die UGT1A1-Induktoren kon- traindiziert, für Dolutegravir besteht die Möglich- keit die Dosis auf zweimal täglich zu erhöhen und auf die Einzelsubstanzen zu switchen. Das gilt für die alten Antiepileptika, Barbiturate, Rifampicin und für Johanniskraut. Bei diesen Kombinationen sollte keine Integrasehemmer-Resistenz vorliegen. Alternativ steht für Dolutegravir auch Rifabutin zur Verfügung [13, 14]. Interaktionspotenzial über die Chelat- komplexbildung Chelatkomplexe von Integraseinhibitoren mit polyvalenten Kationen können die gastrointesti- nale Resorption der Substanzen verhindern, was zu einem Abfall der Integrasehemmer-Konzen- trationen im Blut führen kann. Zu den betroffe- nen Kationen gehören Aluminium, Kalzium, Eisen, Magnesium und theoretisch auch Zink. Sie sind in Medikamenten wie Antazida oder in Nahrungs- ergänzungsmitteln wie Multivitaminpräparaten, Protein-Shakes und hochdosierten Kalziumtablet- ten bei der Therapie von Osteoporose und Allergien enthalten. Einnahme-Hinweise für Bictegravir Bictegravir muss in einem Abstand von zwei Stunden vorher oder mit dem Essen zwei Stunden nachher mit magnesium- und aluminiumhaltigen Antazida eingenommen werden [13]. Bictegravir sollte zwei Stunden vor der Ein- nahme von eisenhaltigen Nahrungsergänzungs- mittel nüchtern eingenommen werden. Zeitlich unabhängig können eisenhaltige Produkte mit dem Essen konsumiert werden. Kalziumhaltige Produkte sind unabhängig von Nahrung und zeitlichem Abstand einzusetzen, sodass ein Antazidum mit einem kalziumhaltigen Anteil sinnvoll ist. Nur die gleichzeitige Einnahme von Kalzium mit Bictegravir wird nicht empfohlen. Einnahmehinweise für Dolutegravir Nüchtern ist Dolutegravir zwei Stunden vor der Einnahme von Nahrungsergänzungs mitteln oder sechs Stunden danach einzunehmen. Mit dem Essen kann von einer zeitverzögerten Ein- nahme der Nahrungsergänzungsmittel oder Multivitaminpräparate, die Kalzium, Eisen oder Magnesium enthalten, abgesehen werden. Aus- nahme bilden die magnesium- und aluminiumhalti- gen Antazida. Sie sind immer in dem vorgegebenen zeitlichen Abstand einzunehmen [14]. Häufig wird in diesem Zusammenhang auch mit Protonenpumpenhemmern (PPI) und H2-Blockern gespart. Doch diese beiden Säureblockergruppen interagieren nicht mit Integrasehemmern. Inter- aktionen mit PPI und H2-Blockern treten nur bei Arzneimitteln auf, die sich bei einem veränderten pH-Wert im Magen weniger gut auflösen. Dies betrifft Atazanavir und Rilpivirin. Eine verminderte Löslichkeit kann ihre Wirksamkeit beeinträchtigen [10, 11]. Transportermoleküle OCT2 und MATE1 Bictegravir und Dolutegravir hemmen beide den renalen organischen Kationentransporter (OCT2), Bictegravir außerdem noch den Multidrug und Toxin Extrusion-Transporter 1 (MATE1). Aus diesem Grund wirken sich die beiden Integrasehemmer erhöhend auf die Konzentration des Antidiabe- tikums Metformin aus. Bei der Kombination von Metformin mit Bictegravir wurde z. B. die Metfor- min AUC um 39 % gesteigert. S E C N E R E F N O C 41

IMPFEN BEI IMMUNSUPPRESSION Was ist bei der Umsetzung der STIKO-Empfehlungen zu beachten? Benjamin T. Schleenvoigt1, Alexandra Jablonka2, Christina Forstner1 und Mathias W. Pletz1 a l l e p i c / o t o h p k c o t s i © Immunsupprimierte Patienten*innen haben ein hohes Risiko für Infektionserkrankungen und einen schwe- ren Erkrankungsverlauf. Obwohl ein Impfschutz für diese Patientengruppe wegen der hohen Vulnerabilität für Infektionen besonders wichtig wäre, ist sie nur unzureichend gegen impfpräventable Erkrankungen geschützt. Der folgende Beitrag bietet klinisch tätigen Kollegen*innen eine übersichtliche Hilfestellung und Anleitung zur Umsetzung der STIKO-Empfehlungen für immunsupprimierte Patient*innen. Patienten mit Immunsuppression (ISP) sind eine heterogene Gruppe von Menschen mit – meist sel- tenen – primären Immundefekten oder sekundärer Immunsuppression. Formen der sekundären Immun- defizienz sind häufig und umfassen neben iatrogener Immunsuppression durch immunmodulatorische Therapien z. B. bei Autoimmunkrankheiten, Malig- nomen und Organ- bzw. Stammzelltransplantation auch hämato-onkologische Erkrankungen, Asple- nie, HIV-Infektion, aber auch bestimmte Komor- biditäten wie Leberzirrhose, Diabetes mellitus und chronische Niereninsuffizienz. Diese Patienten haben ein hohes Risiko für Infektionserkrankungen und schweren Erkrankungsverlauf [1]. Trotz der hohen Vulnerabilität für Infektionen ist diese Patientengruppe nur unzureichend gegen impfpräventable Erkrankungen geschützt [2]. Exemplarisch zeigt eine aktuelle Studie am Bei- spiel der Pneumokokken-Impfung, dass nur 4 % der Betroffenen in Deutschland innerhalb von zwei Jahren gegen Pneumokokken geimpft wer- den, wenn eine zugrundeliegende ISP festgestellt wurde [3]. Bei den über 60-jährigen Patienten, für die die Pneumokokken-Impfung von der STIKO all- gemein empfohlen wird, liegt die Impfrate bei nur 31 % [4]. Eine Befragung von Hausarztpraxen legt nahe, dass die STIKO-Impfempfehlungen in circa 20 % gar nicht umgesetzt werden. Die Gründe lie- gen insbesondere für die Pneumokokken-Impfung 1 Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Uni- versitätsklinikum Jena 2 Klinik für Immunologie und Rheumatologie, Medizinische Hochschule Hannover S E C N E R E F N O C 43

IMPFEN BEI IMMUNSUPPRESSION Tabelle 1: Impfschema vor Immunsuppression (ISP) – Vorschlag für den zeitlichen Ablauf (off label) Erstvorstellung 1. Impftermin 2. Impftermin nach vier Wochen 3. Impftermin nach acht Wochen • Abschätzung der Schwere der • Wenn Titer unzureichend, ggf. • Ggf. TdPP (z. B. Boostrix-Polio® geplanten ISP • Sichtung der Vorimpfungen im Impfpass • Ggf. vorab Titerbestimmung: VZV*, MMR*, Anti-Hbs**, Tetanus, Diphtherie** MMR-Lebendimpfstoff (Priorix® oder M-M-RVAXPRO® s.c.) • Wenn Titer unzureichend, ggf. VZV-Lebendimpfstoff (Varivax® oder Varilrix® s.c.) • Wenn VZV-IgG vorhanden, ggf. Zoster-Impfung mit Totimpf- stoff Shingrix® (bei Pat. <50 J. off label) • Pneumokokken-Konjugat-Impf- stoff (Prevenar13®) • Meningokokken B (Bexsero® oder Trumenba®) • Hepatitis-B-Booster, ggf. Grund- immunisierung nach Schnell- schema: Tag 0, 7, 21 • Ggf. 2. Shingrix® • Pneumokokken-Polysaccharid- Impfstoff (Pneumovax23®) • Haemophilus influenzae (z. B. oder Repevax®) • Meningokokken ACWY (Nimen- rix® oder Menveo®) • Meningokokken B (Bexsero® oder Act-Hib®) Trumenba®***) • Influenza (tetravalent) • Ggf. 2. MMR +/- V *ggf. Vermeidung von unnötigen Lebendimpfungen, **Ausgangsbefund zur Abschätzung des Impferfolges [8], */** keine STIKO-Empfehlung, Titerkontrol- len nach 4–6 Wochen erwägen. Beginn der Immunsuppression frühestens vier Wochen nach dem Lebendimpfstoff bzw. 14 Tage nach dem Totimpfstoff, *** für Men-B-Langzeitschutz mit Trumenba® 3. Impfung nach sechs Monaten. Tabelle adaptiert nach Jablonka et al. MMW 2019 erkrankung nicht mit dem Beginn einer iatrogenen ISP gewartet werden kann oder eine Therapiepause nicht möglich ist, können die erforderlichen Tot- impfstoffe auch während der bereits begonnenen ISP gegeben werden [7, 8]. Serologische Titerbe- stimmungen für Mumps, Masern, Röteln und Vari- zellen können im Falle von positiven Befunden die Indikation von Lebendimpfstoffen entkräften, auf deren Einsatz bei schwerer Immunsuppression ver- zichtet werden muss [7, 8]. In einem solchen Fall kann der immunsupprimierte Patient noch durch den Einsatz von gezielten Umgebungsimpfungen geschützt werden [6, 8]. Neben dem allgemein empfohlenen Impfschutz sollten Patienten mit ISP noch mit Totimpfstoff gezielt gegen weitere Infektionen geschützt wer- den. Dieses sind (siehe auch Tabelle 1): Influenza, Hepatitis B, Pneumokokken (sequenzielles Impf- schema mit Konjugatimpfstoff gefolgt von Poly- sacharidimpfstoff nach frühestens zwei Monaten), Meningokokken (gegen die Serogruppen ACWY und B), Hämophilus influenzae B und Herpes zoster (vorher VZV-Titer bestimmen). Literatur: 1. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompro- mised host. Clin Infect Dis 2014; 58: e44–100. 2. Valour F, Cotte L, Voirin N et al. Vaccination coverage against hepatitis A and B viruses, Streptococcus pneumo- niae, seasonal flu, and A(H1N1)2009 pandemic influenza in HIV-infected patients. Vaccine 2014;32:4558−4564. 3. Schmedt N, Schiffner-Rohe J, Sprenger R et al. PLoS One 2019; 14: e0220848 4. Poethko-Müller C, Schmitz R. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2013; 56: 845–857. 5. Klett-Tammen CJ, Krause G, von Lengerke T et al. BMC Fam Pract 2016; 17: 98. 6. Niehues T, Bogdan C, Hecht J et al. Impfen bei Immun- defizienz. Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (I) Grundla- gen papier. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsfor- schung Gesundheitsschutz 2017;60:674−684. 7. Wagner N, Assmus F, Arendt G et al. Impfen bei Immun- defizienz. Anwendungshinweise zu den von der Stän- digen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronisch- entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulato- rischer Therapie. Bundesgesundheitsbl 2019;62:494−515. 8. Wiedermann U, Sitte HH, Burgmann H et al. Impfungen bei Immundefekten/Immunsuppression Expertenstate- ment und Empfehlungen. Wien Klin Wochenschr 2016; 128 Suppl 4: 337–376. Erstveröffentlichung in Current Congress DGIM 2020, Karl Demeter Verlag Dr. med. Benjamin T. Schleenvoigt Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene Universitätsklinikum Jena Am Klinikum 1, 07747 Jena S E C N E R E F N O C 45

Veränderung der Fokusse Besondere Relevanz kommt bei den STI-Leit- linien denjenigen Fällen zu, in denen sich die Behandlungsoptionen rasant wandeln oder aber sich Resistenzproblematiken eröffnen, die Behand- ler*innen und Public Health vor große be handler- ische Heraus forderungen stellen. Lassen Sie mich in diesem Zusammenhang nur einige Beispiele her- ausgreifen: Bei der Therapie der Gonorrhoe etwa liegt der Fokus aufgrund der inzwischen drama- tischen Resistenzlage [2, 3] auf gutem Resistenz- management: Laut aktuellen Leitlinien wird die empfohlene Dosierung von Ceftriaxon erhöht auf 1 g [4] bzw. 1−2 g [5], welches einmalig i.v. o i.m. zu verabreichen ist. Bei unbekannter Erregerempfind- lichkeit und fehlender/unbekannter Therapiead- härenz des oder der Patienten*in sollen zusätzlich 1,5 g Azithromycin p.o. einmalig gegeben werden. Auch bei unkomplizierten genitalen, anorektalen oder oropharyngealen Infektionen mit Chlamydia trachomatis wurden die empfohlenen Dosierun- gen jüngst modifiziert. Die Standardtherapie lautet Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. für die Dauer von siebenTagen; eine zusätzliche Gabe von einmalig zusätzlich 1 g [6] bzw. 1,5 g [7] Azithromycin p.o. soll aufgrund des bestehenden Resistenzrisikos und geringeren Ansprechraten je nach Lokalisa- tion nur bei nachgewiesener Unverträglichkeit, Schwangerschaft und bei Koinfektion mit Myko- plasma genitalium erfolgen. Großer Diskussionsbedarf besteht in Hinblick auf die pathogenetische Relevanz und Behandlung der Mykoplasmen und Ureaplasmen, zu denen aktuell erstmals eine deutsche Leitlinie in der Erarbeitung ist (federführende Gesellschaft: DSTIG; geplante Veröffentlichung: Ende 2020) [8]. Im Bereich der HIV-Prävention durch die PrEP [9], die seit September 2019 die Kassenzulassung hat, und der Behandlung von HIV durch Antiretrovirale a p d / g r e b n e f i e r G t i g r i B : o t o F Prof. Dr. med. Norbert Brockmeyer n.brockmeyer@klinikum-bochum.de Therapie (ART) (auch unter Berücksichtigung spezi- fischer Konstellationen, beispielsweise HIV-diskor- dante Paare, HIV in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neonaten, HIV bei Kindern und Jugendlichen) ebenso wie hinsichtlich der Therapie von Hepatitis C trägt eine Vielzahl veröffentlichter Leitlinien den schnellen Veränderungen hinsicht- lich zur Verfügung stehender Präparate Rechnung [10, 11]. Regularien der Leitlinienerstellung In Fachkreisen entsteht bisweilen der Eindruck, die Erstellung einer Leitlinie ginge mit einem nahezu unüberschaubaren administrativen und organisato- rischen Aufwand einher. Um diese Befürchtung zu relativieren, werden die entsprechenden Regularien an dieser Stelle knapp dargestellt. Alle relevanten Informationen hierzu stellt die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell- schaften e. V. (AWMF) bereit, über die deutsche Leitlinien in der Regel auch veröffentlicht werden (https://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ ll-entwicklung.html). S E C N E R E F N O C 47

STI-LEITLINIEN Gleichzeitig soll auch nicht verschwiegen wer- den, dass bei der Leitlinienerarbeitung von einer langen Erstellungsdauer auszugehen ist; außerdem ist die Erstellung kostenintensiv (s. o.; die Mittel müssen aus den einzelnen beteiligten Fachgesell- schaften aufgewendet werden) – beides gilt umso mehr bei den S2e- und S3-Leitlinien. Angesichts des existierenden Bedarfs an hoch- aktuellen Informationen zu Beratung, Diagnostik und Therapie von STI hat die Deutsche STI-Gesell- schaft einen Leitfaden für die Kitteltasche heraus- gegeben, der regelmäßig in aktualisierter Auflage erscheint. Basierend auf den vorliegenden Leitli- nien, wird dieser von Expert*innen unter Einbezug der aktuellsten Publikationen erarbeitet. Aus die- sem Grund ist die Erstellung zeitlich schneller rea- lisierbar. Das in der Praxis bewährte Kitteltaschenformat kann bei der DSTIG gegen eine Schutzgebühr von 3,– Euro in der aktuellen Auflage bestellt werden (info@dstig.de). Referenzen/Weiterführende Literatur: 1. AWMF (2018a). Leitlinie „Sexuell übertragbare Infektio- nen (STI) – Beratung, Diagnostik, Therapie“. Registernum- mer 059-006. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ ll/059-006.html, zuletzt geprüft am 25.03.2020. 2. Buder S, Jansen K (2019a). Update Gonorrhoe Neisse- ria gonorrhoeae in Zeiten des Superbugs. HIV&more online 2019, 1:28-33. https://www.hivandmore.de/ archiv/2019-1/update-gonorrhoe-neisseria-gonorr- hoeae-in-zeiten-des-superbugs.shtml, zuletzt geprüft am 25.03.2020. 3. Buder S, Heuer D, Guhl E et al. (2019 b). Gonorrhö mit einem high-level-Azithromycin-resistenten Erreger in Deutschland. Epid Bull 2019; 32/33:299-230. https:// www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2019/ Ausgaben/32-33_19.pdf;jsessionid=BC064AE40B9EEE- 73C1E1B0FFFB29B334.internet061?__blob=publicati- onFile, zuletzt geprüft am 25.03.2020. 4. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH 2019). National guideline for the management of infec- tion with Neisseria gonorrhoeae 2019. https://www. bashhguidelines.org/media/1208/gc-2019.pdf, zuletzt geprüft am 25.03.2020. 5. AWMF (2018b). Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe“. Registernummer 059-004. https://www. awmf.org/leitlinien/detail/ll/059-004.html, zuletzt geprüft am 25.03.2020. 6. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH 2018). Update on the treatment of Chlamydia tracho- matis(CT) infection. https://www.bashhguidelines.org/ media/1191/update-on-the-treatment-of-chlamydia- trachomatis-infection-final-16-9-18.pdf, zuletzt geprüft am 25.03.2020. 7. AWMF (2016). Infektionen mit Chlamydia trachoma- tis. Registernummer 059-005. https://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/059-005.html, zuletzt geprüft am 25.03.2020. 8. AWMF (2020 – in Erarbeitung). Angemeldetes Leitlinien- vorhaben Mykoplasmen, Ureaplasmen. Registernummer 059-007. 9. AWMF (2018c). Leitlinie HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Registernummer 055-008. https://www.awmf. org/leitlinien/detail/ll/055-008.html, zuletzt geprüft am 30.03.2020. 10. AWMF (2017). HPV-assoziierte Läsionen der äußeren Genitoanalregion und des Anus – Genitalwarzen und Krebsvorstufen der Vulva, des Penis und der peri- und intraanalen Haut. Registernummer 082-008. https:// www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-008.html, zuletzt geprüft am 30.03.2020. 11. WHO (2016). WHO guidelines for the treatment of Trepo- nema pallidum (syphilis). https://apps.who.int/iris/bits- tream/handle/10665/249572/9789241549806-eng.pdf; jsessionid=F38B386E0DE2100482C90FC79C32868E? sequence=1, zuletzt geprüft am 30.03.2020. Prof. Dr. med. Norbert Brockmeyer Zentrum für Sexuelle Gesundheit und Medizin St. Elisabeth-Hospital Bleichstraße 15, 44787 Bochum S E C N E R E F N O C 49

IMPRESSUM Herausgeber und Verlag The Paideia Group GmbH Dammsmühlerstr. 35, 13158 Berlin Tel.: 030 / 40 30 36 92 Fax: 030 / 40 30 36 96 www.thepaideiagroup.com www.con-nexi.de Publishing Director: Anja Lamprecht publishing@thepaideiagroup.com Redaktion: Elke Klug editorial@thepaideiagroup.com Art Director: Sigrid Lessing print@thepaideiagroup.com Gestaltung Cover: Jens Vogelsang Infografiken, Abbildungen: Sigrid Lessing Lektorat: Olaf Mertensacker review@thepaideiagroup.com Übersetzungen: Dr. med. Friederike Günther Haftungsausschluss Diese Dokumentation enthält alle Veranstaltungs- beiträge, die bis Redaktionsschluss vorlagen. Ver- antwortlich für den Inhalt der im The Paideia Group Verlag veröffentlichten Beiträge ist der jeweils in den einzelnen Beiträgen genannte Autor. Die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachte Meinung gibt in erster Linie die Auffassung der Autoren und nicht in jedem Fall die Meinung des The Paideia Group Verlages wieder. Soweit die Beiträge Dosierungen, Indikationen und Applikationsformen benennen, sollte — trotz einer sorgfältigen Recherche von Autoren, Herausgeber und Verlag — in jedem Fall vor Gebrauch oder Verordnung der genannten Medikamente der Beipackzettel mit den dort ange- gebenen Dosierungs- und Einnahmeempfehlungen und Hinweisen auf Kontraindikationen verglichen werden. Für etwaige Abweichungen oder Unrich- tigkeiten übernehmen Herausgeber und Verlag keine Haftung. Anzeigen und Industriemitteilungen Gekennzeichnete Anzeigen, Herstellerinformatio- nen und die im Bereich „Industry“ der Dokumen- tation wiedergegebenen Beiträge befinden sich außerhalb der Verantwortung des Verlages. Hier- für wird keine Gewähr übernommen. Urheberrechte Diese Dokumentation genießt urheberrechtlichen Schutz. Sämtliche Nutzungsrechte liegen bei dem The Paideia Group GmbH Verlag. Jegliche Nutzung des Werks, insbesondere die Vervielfältigung, Verbreitung, öffentliche Wiedergabe oder öffent- liche Zugänglichmachung, ist ohne die vorherige schriftliche Zustimmung des The Paideia Group Verlages unzulässig. Druck: Holzer Druck und Medien Druckerei und Zeitungsverlag GmbH + Co.KG Anzeigen und Sonderdrucke: Anja Lamprecht sales@thepaideiagroup.com zzt. gültige Anzeigenpreisliste Mediadaten 2020 (Stand 200501) Einzelpreis: 15,95 Euro inkl. 7 % Mwst. Abonnement: 12,50 Euro inkl. 7 % Mwst. pro Ausgabe Nr. 3, 8. Jahrgang, 15. Juni 2020 Copyrights Titelbild: Science Photo Library/James Cavallini, mauritius images/BSIP/James Cavallini, Shutter- stock/iconriver. Fotos: S. 3 Martin Adam, S. 7, 4 mauritius images/ Chutima kuanamon/Alamy, S. 10, 4 mauritius images/Niday Picture Library/Alamy, S. 11 Archive PL/Alamy Stock Foto, S. 13, 4 mauritius images/ Science Source/James Cavallini, Science Photo Library/James Cavallini, S. 17 Borka Kiss/Alamy Stock Foto, S. 20, 4 devenorr/Alamy Stock Foto, S. 23 Stockcrafter/Alamy Stock Foto, S. 26, 5 mauritius images/Science Source/Michael Abbey, S. 29 Science Photo Library/Kateryna Kon, S. 31, 5 Shutterstock/New Africa, S. 35, 5 istockphoto/ Shidlovski, S. 37 Science Photo Library/Steve Gschmeissner, S. 38 Shutterstock/kaprik, S. 43, 5 istockphoto/cipella, S. 46 Shutterstock/TypoArt BS. ISSN 2195-8645 Print ISSN 2197-991X Online – MAGAZIN – RUBRIKEN • präsentiert medizinische Fachgebiete themenspezifisch auf der Basis von Referenten beiträgen in deutscher beziehungs- weise englischer Sprache, • erscheint pro Thema jeweils zweimal pro Jahr, • ist nicht mit Honorar zahlungen verbunden, SCIENCE, CONFERENCES Wissenschaftliche Beiträge, Pro- und Contra-Debatten, Berichte von Konferenzen wie z. B. Präsidenten- und Exper- ten-Interviews, Statements von ausgesuchten Referenten, Basic Science, From Bench to Bedside, Arbeitsgruppensitzun- gen, Preisverleihungen sowie Regulatory Affairs. • regt durch Cogitatio-Fragen zum Nachdenken „über den Tellerrand“ hinaus an, EDUCATION • reflektiert wissenschaftliche Inhalte in den drei Rubriken Conferences, Education und Industry, • finanziert sich über Anzeigen, Sponsoring und Abonne- ments , • wird in zielgruppenspezifischer Auflage per Post versandt • ist mit allen Ausgaben für medizinische Fachkreise digital auf www.con-nexi.de verfügbar. Berichte von industrieunterstützten Veranstaltungen wie z. B. Satelliten-Symposien oder Fachpressekonferenzen zu neuen Entwicklungen in der pharmazeutischen Industrie, sowie unser Feuilleton „The Story Behind“, LeseZeichen (Kommentare zu aktuellen Studien ergebnissen) und Lösungen zu Cogitatio-Fra- gen der Autoren. INDUSTRY Markt- und Produktinformationen aus der pharma zeutischen und Medizintechnik-Industrie. M U D N E D D A 51